面神经的解剖和功能保留

   面神经损伤是听神经瘤手术时的主要并发症之一，肿瘤的全切除不能以牺牲病人的神经功能为代价，要最大限度地保留神经功能以提高病人的术后生存质量。面神经解剖保留是获得理想功能保留的基础，术中及时、准确地判断面神经与肿瘤的病理解剖关系至关重要。面神经与肿瘤的病理解剖关系有以下几种：（1）腹侧方中部 58%；（2）背侧方 2%；（3）腹侧方上极 10%；（4）腹侧方下极 20%；（5）术中面神经被肿瘤侵蚀、破坏，无法判断其准确位置者 10%。西安唐都医院神经外科贺世明

   最常见引起面瘫的原因是直接损伤或在手术时牵拉神经，因而常见保留了面神经，而实际上有面瘫。理论上而言，神经失用与轴突断裂是一种可复性现象，面神经功能可完全恢复。不足为奇的是，很大的肿瘤处在神经较大的牵张下，可以解释为何肿瘤大于4cm，有较高的面神经瘫痪率。间或，神经功能不良可以因大型肿瘤影响导致神经节段性的去血管化。手术时减低面神经损伤的措施是：① 大型肿瘤，避免牵拉与压迫肿瘤包膜比缩减肿瘤作神经的解剖更为重要；②应该避免过分的压迫面神经。在整个手术过程中，应用棉片与显微吸引装置，直至清晰的解剖平面明确后才应用锐性分离；③重要的是避免过分的小脑牵拉以减小对面神经的紧张力；④进行解剖的原则从已认知结构至未认知结构进行。另一种面神经损伤的普遍机制是面神经的血液供应受累。面神经有三个不同的供血系统：迷路动脉发自小脑前下动脉；大岩浅动脉分支来自脑膜中动脉；茎突乳突动脉来自颈外动脉，如果要避免术后面瘫，保持面神经的血供极为重要，外科医生应特别注意不因疏忽而损伤血管。双极电凝应尽可能小心应用，所有血管结构应用钝性剥离，肿瘤切除后局部应用罂粟碱棉球覆盖1～2分钟，有助于防止血管痉挛。由于面神经在蛛网膜下腔受显微血管供血，在肿瘤包膜与蛛网膜之间进行解剖，从面神经上采用微侵袭性手法从肿瘤包膜上做面神经分离，会剥夺面神经的致命的微血管供血导致术后神经功能不良。

 

    由于面神经位置的不确定性，我们在切开肿瘤之前首先用神经电生理监测仪探测面神经的位置和走行，当分离肿瘤囊壁牵拉面神经时，持续监测可诱发出肌电图，表现为单发或连续收缩的波形，结合电刺激可准确对面神经的走行进行定位。确认无面神经后再切开肿瘤背侧的蛛网膜，并向上、下两极推开，尽量保持蛛网膜的完整，因肿瘤位于蛛网膜外，面神经位于蛛网膜下。当肿瘤较大时（大于4厘米 ），蛛网膜与肿瘤粘连紧密，要完整保留蛛网膜已相当困难。我们的体会是：尽可能先囊内切除，但要保证囊壁完整，然后再分别切除肿瘤的上极、下极、内侧面及内听道的肿瘤。切除肿瘤下极内侧囊壁时，注意寻找从四脑室侧孔突出至蛛网膜下腔的脉络丛，面神经根部即位于脉络丛的下外侧，再用神经监测仪刺激加以证实，之后将肿瘤囊壁向外侧翻转分离并分块切除，面神经起始段位置固定，且不与肿瘤囊壁粘连。但，在近内耳门处面神经可被压扁、拉长，并被挤向不同方向，有时与肿瘤壁难以区别，面神经在该部位最易损伤，应高度警惕。

尽量避免过多的电凝，尤其是面神经与肿瘤粘连较紧密时，这对保证其血供是有益的。磨除内听道后壁时应尽量多冲水，以免热传导损伤面神经。