再显您灿烂的笑容-----三叉神经痛、面肌痉挛的病因治疗

 

三叉神经痛，是在一种在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，三叉神经痛是神经外科常见病之一，也是国际公认的疑难杂症之一。多数三叉神经痛于40岁起病，多发生于中老年人。该病的特点是：骤然发作，无任何先兆，多为一侧，在头面部三叉神经分布区域内，发生骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛，持续数秒至1- 2分钟。说话、刷牙或微风拂面时都会导致阵痛，三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，使病人精神异常紧张，终生难忘，造成极大的痛苦，从而影响正常的生活和工作。有人称此痛为“天下第一痛”。西安唐都医院神经外科贺世明

 

三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。

原发性三叉神经痛：是指找不到确切病因的三叉神经痛。目前公认是由于局部微血管的硬化并压迫神经造成，或蛛网膜粘连所致。

继发性三叉神经痛：是指由于肿瘤压迫、炎症、血管畸形引起的三叉神经痛。此型有别于原发性的特点，疼痛常呈持续性，并可查出三叉神经邻近结构的病变体征。

      

   三叉神经痛治疗：

       三叉神经痛的治疗有很多种方法，原发性三叉神经的治疗是止痛，包括药物治疗神经阻滞治疗、射频热疑、γ刀治疗，以及外科手术治疗，心理治疗等。

       对于三叉神经痛的治疗，可先行保守治疗，在药物治疗的原则上，首选药物是卡马西平，当治疗效果不理想或是无效时，可以增加剂量，其疗效逐渐减退或出现不良反应如疲乏，运动失调等时，则不能连续治疗，应该缓慢撤药，同时应改用一种其它的抗癫痫药，（如苯妥英纳或者氯硝安定）或巴氯。这些药物需要逐渐增加剂量，卡马西平开始每天100mg，每隔一日增加100 mg，直到600mg/d，然后以此剂量维持1周，若疼痛不缓解，可增加到800mg/d，最大剂量1.2-1.6g/d，疼痛停止后，再调小剂量维持，以维持稳定的用药浓度。还可选用外敷止痛，口服药物效果不好或不良反应较大时可采用三叉神经阻滞、三叉神经损毁治疗，冷凝疗法及射频热凝疗法等。但是这些治疗方法都不是根本性的病因治疗，一个是具有较高的复发率，另外，容易造成面部麻木等严重的并发症。

面肌痉挛（Hemifacial Spasm，HFS）为阵发性半侧面肌的不自主抽动，通常情况下仅限于一侧面部，因而又称半面痉挛，偶可见于两侧。开始多起于眼轮匝肌，逐渐向面颊乃至整个半侧面部发展，逆向发展的较少见。由于面肌痉挛的初期症状为眼睑跳动，民间有“左眼跳财，右眼跳灾”之称，所以一般不会引起人们的重视，经过一段时间病灶形成，发展成为面肌痉挛，连动到嘴角，严重的连带颈部。可因疲劳、紧张而加剧，尤以讲话、微笑时明显，严重时可呈痉挛状态。多在中年起病HSF发展到最后病人可出现面部瘫痪。

面肌痉挛可以分为两种，一种是原发型面肌痉挛，一种是面瘫后遗症产生的面肌痉挛。两种类型可以从症状表现上区分出来。原发型的面肌痉挛，在静止状态下也可发生，痉挛数分钟后缓解，不受控制；面瘫后遗症产生的面肌痉挛，只在做眨眼、抬眉等动作产生。

发病初期多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌，口角肌肉的抽搐最易为人注意，严重者甚至可累及同侧的颈阔肌，但额肌较少累及。抽搐的程度轻重不等，为阵发性、快速、不规律的抽搐。初起抽搐较轻，持续仅几秒，以后逐渐处长可灰数分钟或更长，而间歇时间逐渐缩短，抽搐逐渐频繁加重。严重者呈强直性，致同侧眼不能睁开，口角向同侧歪斜，无法说话，常因疲倦、精神紧张、自主运动而加剧，但不能自行模仿或控制其发作。一次抽搐短则数秒，长至十余分钟，间歇期长短不定，病人感到心烦意乱，无法工作或学习，严重影响着病人的身心健康。入眠后多数抽搐停止。双侧面肌痉挛者甚少见。若有，往往是两侧先后起病，多一侧抽搐停止后，另一侧再发作，而且抽搐一侧轻另一侧轻重，双侧同时发病、同时抽搐者未见报道。少数病人于抽搐时伴有面部轻度疼痛，个别病例可伴有同侧头痛、耳鸣。

1875年Schulitze等报道了一例HFS病人行尸检时，发现其面神经部位存在有“樱桃”大小的基底动脉瘤。目前已知大约有80％～90％的HFS是由于面神经出脑干区存在血管压迫所致。临床资料表明：在导致HFS的血管因素中以小脑前下动脉（AICA）及小脑后下动脉（PICA）为主，而小脑上动脉（SCA）次之。已知SCA发自于基底动脉与大脑后动脉交界处，走行最为恒定，而PICA和AICA则相对变异较大，因而易形成血管襻或异位压迫到面神经；另外迷路上动脉及其他变异的大动脉如椎动脉、基底动脉亦可能对面神经形成压迫导致 HFS。以往认为：HFS是由于动脉的搏动性压迫所致，近几年研究表明:单一静脉血管压迫面神经时亦可导致HFS，且上述血管可两者或多者对面神经形成联合压迫，这在一定程度上影响到HFS手术的预后。

　　按Cohen等制定的痉挛强度分级。

　　0级：无痉挛；

　　1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；

　　2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；

　　3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；

4级：严重痉挛和功能障碍，如病人因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外，无其他阳性体征。少数病人于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪。

目前的治疗方法主要包括：药物治疗、注射肉毒毒素治疗、微血管减压术。

药物治疗：对于发病初期和症状轻微的患者可酌情选用药物治疗。主要包括卡马西平、抗胆碱能类药物、巴氯芬、氯硝安定、氟哌啶醇等，药物治疗对于改善症状有一定的作用，但停药后容易复发，并且长期疗效欠佳，有较多副作用，尤其是老年患者容易出现嗜睡、眩晕、共济失调、无力等副作用。

A型肉毒杆菌毒素局部注射治疗：A型肉毒杆菌毒素为厌氧梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌产生的一种大分子蛋白神经毒素，其作用机理为选择性的作用于外周胆碱能神经末梢，抑制刺激性及自发性乙酰胆碱的释放，从而产生一种化学去神经作用，使肌肉松驰性麻痹，缓解面肌痉挛。此作用能持续数月，随着新的神经末梢的发芽和运动终板处的功能连结，神经传导和肌肉活动才得以逐步恢复。A型肉毒杆菌毒素是目前已知毒性最大的生物神经毒素之一，用于治疗时，对其安全性的考虑是首要的。目前临床上未见远隔部位肌肉无力及其他全身副作用和局部严重并发症的报道。一般认为低于500 U的A型肉毒杆菌毒素单剂量注射是比较安全的。但是，其缺点是易复发，需长期用药，价格较为昂贵。另外、主要的副作用有眼睑下垂、复视、流泪等。采用适当的肉毒毒素治疗可以推迟手术治疗，但不能根治。

无论是三叉神经痛、还是面肌痉挛，目前，国际上公认的最有效、最根本、最彻底的治疗方法，就是针对导致这些疾病原因的而采取的病因疗法??微血管减压术。就是解除局部微血管对神经的压迫。微血管减压术在临床应用已有数十年历史，早期也经历了被质疑的过程，但是在大量临床治疗显著疗效的事实面前和基础研究确切证据下，微血管减压治疗这些疾病的方法现在已经普遍为大家承认、接受。并且微血管减压术已成为治疗三叉神经痛、面肌痉挛，疗效肯定、治愈率高、复发率低的首选外科治疗手段，虽有一定的风险，但很少出现严重的并发症，该技术对医疗条件、手术医生水平都有较高的要求，目前，随着新技术的应用，显微技术的发展，该手术疗效更佳，并发症更少，手术风险很小。

MVD 治疗面肌痉挛的治愈率为70 %～94. 7 %，总有效率为87. 5 %～99. 3 %。而对三叉神经痛的治愈率甚至高达95%～100%。我科到目前为止，采用微血管减压术已经成功治疗这些疾病600多例，有效率为100%，治愈率为97%，均无严重的并发症发生。为患者解除了巨大的痛苦，让愁眉不展痛苦的脸重新露出了灿烂的笑容。

贺世明