中医心身医学科优势病种之一??胆囊炎（胆胀病）诊疗方案

     胆囊炎是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。胆囊炎，与胆石病常为因果关系。胆囊炎症多先有胆囊结石，当胆石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而致胆囊炎；也有一部分无结石性胆囊炎，是由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病细菌自血循环传播而引起。胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。而胆道经常的感染发生炎症，尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。中国中医科学院广安门医院心身医学科赵志付

    本病属于中医的胆胀范畴，病因分为内因(正气虚)外因(邪气实)两个方面，外因多为饮食偏嗜，多食油腻厚味，伤及脾胃或忧思暴怒，肝疏泄失常累及胆腑，久郁蕴热而成胆胀。

1诊断

1．1临床表现

1．1．1急性胆囊炎：有较典型的发病过程，常起病在进油脂食后，表现为右上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，痛常放射至右肩或右背部，并出现恶心、呕吐等消化道症状。病情重时还会有畏寒和发热。急性非结石性胆囊炎的临床表现虽不甚典型，但基本相似，且病情发展同样较快。

1．1．2慢性胆囊炎：临床症状常不典型，大多数病人有胆道疾病史，慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复多次发作的结果，约70％有胆囊结石存在。由于感染炎症反复发作，轻者在胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生；重者瘢痕形成，胆囊萎缩正常结构破坏，并与肝床紧密粘连，完全失去了浓缩和排出胆汁的功能。临床症状常不典型，大多数病人有胆绞痛病史，而后有厌油脂食、腹胀、暖气等消化道症状，也会出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸者。检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。如显出结石影更有助于诊断。

1．2辅助检查：B超检查显示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人还可见到胆囊结石影像。

    急性胆囊炎主要依靠临床表现和B型超声检查进行诊断。急性非结石性胆囊炎则需仔细询问创伤和手术病史，再结合临床表现和检查进行诊断。

1．3诊断标准

    诊断本病主要有两个方面：一是通过详细的消化系统方面的检查和全身的检查排除器质性病变，二是有全身的神经官能症和植物神经失调的表现，如情绪低落、压抑、头晕、多汗、心烦易怒、失眠等。

1．4鉴别诊断

    本病主要与胃炎和冠心病进行鉴别。冠心病是冠状动脉粥样硬化而使血管狭窄导致心肌缺血缺氧引起的心脏病，它通过一系列心脏检查可鉴别，胃炎是上腹部近心窝部疼痛，任何年龄均可发生，胆胀部位在右肋部，发生年龄多在40岁以上。

2辨证：本病属于典型的消化系统心身性疾病，辨证采用刚柔辨证方法。

2．1刚证：见于性情阳刚急躁，心烦易怒，情绪激动，语言洪亮，遇事不能容忍，行动快捷之人，证候分为虚实两种。

2．1．1肝胆气逆证：右胁胀满或胀痛以胀为主，口苦，善太息，暖气频作，恶心呕吐，急躁易怒，心烦不安，舌红苔白，脉弦。或见胃脘气逆上冲感，胃脘胀满或胀痛，大便不爽，少腹痛胀，头晕目眩，食少纳呆。

618

2．1．2肝肾阴虚阳亢证：右胁隐隐作痛，口苦，口干咽干，舌红少苔，脉弦细数。或见心烦失眠，手足心热，头晕目眩，腰膝酸软耳鸣盗汗。   

2．2柔证：多见性格内向，易生闷气，遇事能忍，情绪压抑低落，沉默少言，语言行为小心谨慎之人，证候分为虚实两种。

2．2．1肝胆气滞证：右胁胀满或胀痛。口苦，善太息。常与情绪变化有关。舌淡红或舌红，苔薄白，脉弦。或有情志抑郁，乳房胀痛，胃脘胀满或胀痛，食少纳呆，心烦、头晕。

2．2．2肝脾阳虚证：右胁疼痛或不温，善太息，口苦，或胁痛连及少腹?畏寒肢冷，周身乏力形体消瘦，神疲气短，面色发黑。舌淡暗苔白，脉弦细或沉细弦，或见腰脊冷痛，大便溏薄．小便清长，胃脘不温，喜温喜按。

3治疗

3．1中医治疗

3．1．1辨证论治

3．1．1．1肝胆气逆证

    法治：抑肝降胆和胃。

    方药：旋覆代赭汤加减。旋覆花^（包煎）10g，代赭石^(先煎)15g，白芍10g，广郁金12g，川楝子10g，清半夏10g，香附10g，枳壳10g，香橼皮10g。

    加减：胃脘冷痛加毕澄茄10g，苏梗10g；胃脘痞闷，白腻加藿佩各10g，苍术10g，口苦甚，苔黄厚腻加黄连3g，厚朴6g；心烦易怒甚者加栀子10g，丹皮6g。

3．1．1．2肝肾阴虚阳亢证

    法治：滋肾平肝潜阳

    方药：镇肝熄风汤加减。代赭石^(先煎)30g，生龙骨^(先煎)30g，生牡蛎^(先煎)30g，怀牛膝30g，白芍30g，炒枣仁30g，丹参30g，生熟地各10g，郁金10，元胡6g，麦冬10g。

    加减：烦躁易怒口苦甚者加栀子10g，丹皮6g；失眠甚者加珍珠母先煎20g，磁石30g；情志抑郁甚者加绿萼梅10g，八月扎10g。

3．1．1．3肝胆气滞

    法治：疏利肝胆，理气通降。

    方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，白芍10g，香附10g，枳壳10g，苏梗10g，青陈皮各6g，郁金10g，香橼皮10g，佛手6g。

    加减：大便不通加槟榔10g；便秘加酒军3g；腹部胀满加大腹皮10g；头晕目眩明显加菊花10g，钩藤l0g；口苦心烦重者加山栀子10g，黄芩10g；脘腹痞闷、舌苔白腻加藿香10g，佩兰10g，厚朴6g，黄连3g；大便稀溏加茯苓10g，苡仁15g。

3．1．1．4肝脾阳虚证

    法治：温阳益气，补肝达郁。

    方药：四逆散合黄芪建中汤加减。黄芪10g，桂枝6g，熟附子6g，吴萸3g，白术10g，干姜6g，炙甘草3g，白芍10g，柴胡6g，香附10g，元胡6g，枳壳10g。

    加减：少腹冷痛加乌药6g，小茴香6g；泄泻如水加茯苓15g，泽泻10g；胃脘冷痛加毕澄茄10g，苏梗10g。    。

3．2西医治疗

3．2．1非手术疗法：包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调，使用广谱有效的抗生素、维生素K和止血药物，解痉止痛，胃肠减压，以及全身支持疗法等。    ，

3．2．2外科手术治疗：参照外科“胆囊结石”一章。