赵志付治疗心身疾病经验??治疗烦躁的用药规律

治疗烦躁的用药规律
范桂清¹ 张平法²
1. 北京市通州区中西医结合骨伤医院，北京101100
2. 北京太阳电子科技有限公司，北京100044

中国中医科学院广安门医院心身医学科赵志付

      中国中医药报 2012年10月18日 第四版“学术与临床”刊载

    中国中医科学院广安门医院赵志付教授对中医心身疾病以肝为中心，创立了两纲、四型、十六证的刚柔辨证论治体系，用于指导临床疗效显著。为了探讨赵教授的用药规律，我们特选择2008年1月到2010年4月共209例烦躁病人之初诊方进行统计和分析，以期能够总结赵教授治疗烦躁证之用药规律。

材料和方法
    我们选择2008年1月至2010年4月在广安门医院中医心身医学科门诊就诊的所有采用中药治疗的烦躁症患者。所有病例均接受赵志付主任的诊疗，都诊断为烦躁。
     临床表现：起病较为缓慢，常持续1个月以上，经常感到无明显原因、无明确对象、游移不定的广泛性紧张、来回走动、坐立不安、焦急或烦躁；伴有心悸、失眠、出汗、口干、肌肉机体紧张，表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心，过分关心周围事物、注意力难以集中、容易激怒；经有关内科医生的帮助而检查的结果都是正常，无器质性疾病、药物中毒、精神分裂症、抑郁症、恐怖症、疑病症、适应障碍等证据。
     患者年龄12~79岁，男性73例，女性136例。
     我们采用统计法分析了209例患者的证型、初诊方药规律。

研究结果
    1．证型规律
     209例烦躁的主要证型是属于刚柔辩证中的刚证。其中，心肝阴虚101例，心肝火旺79例，肝郁12例，其他17例。

    2．常用药频率
     我们统计的209方中，主要药物使用频次如下

    药物 频率 药物 频率
    甘草 90.91% 酸枣仁 88.52%
    栀子 86.12% 芍药 82.78%
    肉桂 74.16% 丹参 73.21%
    柏子仁 71.29% 砂仁 67.94%
    茯苓 56.46% 豆豉 55.02%
    菊花 54.07%

    3．各药常用量规律如下

    药物用量 频次 药物用量 频次
    枣仁50、30克 （158、23） 栀子10、20克 （153、20）
    肉桂3克 （150） 丹参30克 （148）
    砂仁6克 （141） 豆 豉10克 （115）
    菊花12克 （111） 茯苓30克 （108）
    白芍药10、20克 （104、60） 柏子仁50、30克 （104、45）
   生甘草6、3克 （103、78）

    4．组方特点
     枣仁，柏子仁，敛心安神为主药；栀子清心，白芍柔肝养阴为臣药；肉桂之用乃反佐之意。甘草调和诸药，而又有缓急之功为使。栀子和豆豉，有栀子豉汤之意，静心除烦；芍药和甘草构成芍药甘草汤，缓急止痛；枣仁，柏子仁，丹参，茯苓为天王补心丹之要药；砂仁理脾气，菊花清头目。

    5．常用药物加减
     心肝火旺，可加丹皮、龙胆草、黄芩、桑叶、川楝子、生地、桑叶、夏枯草、赤芍；兼阴伤，加薄荷、生龙骨、生龙齿、决明子；夹痰，加葛根、高良姜、茯苓、枳实；夹湿，加黄连、苏梗、香附、陈皮、姜半夏、鸡内金。心肝阴虚，加百合、首乌藤、枸杞、山萸肉、熟地、夜交藤、麦冬、五味子；兼阳亢，加丹皮、代赭石、怀牛膝、珍珠母、生牡蛎、黄连、浙贝母、黄芩、石决明；兼脾阳虚，加茯苓、炒白术、鸡内金；兼脾虚湿阻证，炒白术、炮姜、白豆蔻、苍术；兼火旺，加代赭石、怀牛膝、磁石、元参、黄连；兼痰，加炒白术、莱菔子、龟板、石决明、炮姜、白豆蔻；兼内热，加百合、丹皮。肝气上逆，合旋复花代赭石汤加减。肝郁者，用四逆散化裁。药用柴胡、白芍、枳壳、香附、川楝子、炙甘草；兼痰阻，加青皮、半夏、厚朴、苏梗、莱菔子、杏仁；兼脾虚，加炒白术、炮姜、黄芪、党参、山药、内金。 肝郁化热伤阴，加郁金、石菖蒲、合欢皮、茯苓、炒白术、苏梗、柏子仁、珍珠母、五味子。

分析与讨论
    1．刚柔辨证论治体系中烦躁的病因病机
     烦躁一证，病位主要在心肝。烦躁的刚柔辨证论治，可分为两大纲领证，即肝旺的刚证，和肝郁的柔证。肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，喜条达。正常的疏泄是平和的，即刚柔相济的状态，若疏泄太过则肝经气火上逆，称为肝旺，形成刚证；若疏泄不及则肝气郁滞，称为肝郁，形成柔证。
肝旺的刚证：总因素体阳刚，肝气疏泄太过。加之感受生活事件的七情刺激，则肝气过旺，上逆化火伤阴。表现为情绪时高时低，性情急躁，心烦易怒，思维迅速，言多语快，躁动不安，入睡困难。便干，尿黄，面目黄赤，舌红，苔黄，脉弦数。
    肝郁的柔证：总因素体阴柔，肝气疏泄不及。外因：感受生活事件的七情刺激，则肝气郁结，湿困痰阻伤阳。表现为性情柔和，思维缓慢，情绪低落，抑郁寡欢，悲观厌世，多愁善虑，动作减少。善太息，两胁胀痛，腹胀腹痛，便溏食少乏力。舌淡红或淡，苔白，脉弦细或沉细。

    2．烦躁的刚柔辨证论治
     “刚柔辨证”的理论特点为：
     以肝为本：心身疾病与患者的性格情绪有密切的关系，肝证为致病之本。治分疏柔：根据患者刚柔证型的不同，刚证用柔肝法，柔证用疏肝法。
    心身同治：在使用药物进行治疗的同时，对患者进行适当的心理疏导。
    异病同治：改善躯体的整体状态，同时缓解各种症状。
    因此，在刚柔辨证论治体系中，对烦躁的治疗，先别其刚柔，再分虚实，后辨其何证。临证上，烦躁多辨为心肝火旺、心肝阴虚的刚证，而肝郁的柔证虽有但临床上较少。心肝火旺证多用黄连解毒汤、栀子豉汤等加减以疏肝泻火、清热解毒、清心除烦，心肝阴虚证多用芍药甘草汤、天王补心丹等加减以柔肝养阴、补心安神、重镇安神除烦；对于肝郁的柔证，多用柴胡疏肝散、逍遥散等疏肝行气、解郁除烦。