抑郁症的中医刚柔辨证临床治疗思路

赵志付¹ 王彩凤¹ 熊抗美¹  王敏¹  张成¹  杜菊香¹  赵鹏²  廖洪超²  肖怡¹  孙璐²

1 中国中医科学院广安门医院，北京 100053中国中医科学院广安门医院心身医学科赵志付

2 北京中医药大学，北京 100027

1背景

    抑郁症是以情绪低落、思维迟缓并伴有兴趣减低、主动性下降等精神运动性迟滞症状为主要表现等一类心境障碍综合征。其发病原因涉及生物、心理和社会等多方面因素。并且与遗传因素有着密切的关系。世界卫生组织估计全世界的抑郁症患者约有1.2~2.0亿。WHO进行的全球疾病负担调查估计：到2020年，由于抑郁症造成的功能残缺患者人数将上升至第二位，仅次于缺血性心脏病。抑郁症具有严重的社会功能损害，每年因抑郁症这一疾病给社会造成的经济损失使十分巨大的。上个世纪60年代以来，西医各种抗抑郁药不断被开发应用于临床。临床上常用的有三环类、四环类、单胺氧化酶抑制剂和选择性一羟色胺再摄取抑制剂。西药抗抑郁药的安全性和耐受性问题使抑郁症患者的依从性降低。

    中医学对抑郁症的认识较早，中医无抑郁症病名，但抑郁症的表现形式可在多种中医病名的症状中表现，且相关记载丰富几千年来积累了丰富的治疗经验。抑郁症大致属于中医“郁证”、“癫证”范畴，在“百合病”、“梅核气”、“脏躁”和“失眠”等病中也有相关表现。抑郁症的病因病机多因思虑太过，忧思气结七情所伤，情志失调，使肝气郁结，耗伤心脾气血失调而致病。

    根据国家中医药管理局课题“刚柔证治的中医内科心身疾病学研究”（2000-J-P-03）成果及近10年中药治疗抑郁症的文献支持，认为中医药治疗抑郁症可以明显改善临床症状，而且患者安全性和耐受性高，使患者的依从性提高，改善或恢复其社会功能。

2抑郁症的中医刚柔辨证治疗

2.1 刚柔辨证理论体系

    人之有生也，有刚有柔，有短有长，有阳有阴《内经?素问?刚柔篇》这说明人的先天素质即有阳刚和阴柔的不同。

    肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。正常的疏泄是平和的，即刚柔相济的状态，若疏泄太过则肝经气火上逆，称为肝旺，形成刚证；若疏泄不及则肝气郁滞，称为肝郁，形成柔证。抑郁症的辩证论治分为，两大纲领证，即肝旺的刚证，和肝郁的柔证。

    肝旺的刚证：内因：素体阳刚，肝气疏泄太过。外因：感受生活事件的七情刺激，则肝气过旺，上逆化火伤阴。精神症状：情绪时高时低，性情急躁，心烦易怒，思维迅速，言多语快，躁动不安，入睡困难。躯体症状：便干，尿黄，面目黄赤，舌红，苔黄，脉弦数。

    肝郁的柔证：内因：素体阴柔，肝气疏泄不及。外因：感受生活事件的七情刺激，则肝气郁结，湿困痰阻伤阳。精神症状：性情柔和，思维缓慢，情绪低落，抑郁寡欢，悲观厌世，多愁善虑，动作减少。躯体症状：善太息，两胁胀痛，腹胀腹痛，便溏食少乏力。舌淡红或淡，苔白，脉弦细或沉细。

2.2刚柔辨证证候类型及用药

2.2.1刚证

（1）肝气上逆证

    临床表现：情绪抑郁，心烦易怒，嗳气频作，恶心呕吐，心悸不宁，头晕头重，胸膈气逆，舌红，苔白，脉弦。

    治法：抑肝降逆

    推荐方药：旋复花代赭石加减

    旋复花、代赭石、苏子、苏梗、青皮、枇杷叶、桑白皮、郁金、白芍、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎、莱菔子。

   加减：若心悸甚者加生龙齿，气逆化火者加栀子、丹皮。

（2）肝火上炎证

    临床表现：烦躁易怒，面红目赤，口苦，口渴，口干，头胀头痛，大便秘结，小便黄，舌红，苔黄，脉弦数。

    治法：泻肝清火

    推荐方药：龙胆泻肝汤加减

    龙胆草、栀子、黄芩、川楝子、生地、菊花、桑叶、夏枯草、丹参、赤芍。

    加减：大便结甚者加全瓜蒌、生大黄。

    口干、口渴甚者加生石膏、知母。

    口舌生疮者加莲子心、竹叶。

（3）心肝火旺证

    临床表现：心烦易怒，面红目赤，便干尿黄，口苦口干，心烦不寐，入睡困难，坐立不安，舌红，苔黄，脉弦数。

    治法：泻肝清心安神

    推荐方药：黄连解毒汤加减

    栀子、丹皮、黄连、黄芩、黄柏、竹叶、莲子、菊花、生龙骨、生牡蛎。

    加减：失眠甚者加磁石、珍珠母。

    头晕目眩加天麻、钩藤。

   头痛甚者加羚羊角粉、川芎。

（4）心肝火旺痰瘀互结证

    临床表现：烦躁易怒，面红目赤，便干尿黄，心烦不寐，形体肥胖，口苦，口粘，胸闷胸痛。舌黯红或紫或有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑数。

    治法：泻肝清心化痰活血

    推荐方药：黄连解毒汤和温胆汤加减

    栀子、豆豉、丹皮、黄连、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、丹参、赤芍、丹皮、莱菔子。

    加减：瘀血重者加桃仁、红花、川芎。

    口臭加丁香、苏梗。

    腹胀便秘加槟榔、大黄。

（5）心肝阴虚证

    临床表现：性情急躁，心悸不宁，胁胀胸闷，少寐多梦，入睡困难，两目干涩，头晕目眩，口干咽干，舌红，少苔，脉弦细。

    治法：柔肝养心安神

    推荐方药：芍药甘草汤合天王补心丹加减

    白芍、丹参、炒枣仁、柏子仁、枸杞、山萸肉、熟地、甘草、夜交藤、麦冬、五味子。

    加减：口苦目赤口舌生疮加栀子、黄芩。

    干咳无痰加天冬、沙参。

    便干加火麻仁、全瓜萎。

（6）肝肾阴虚肝阳上亢

     临床表现：头晕目眩，头痛目赤，面色潮红，耳鸣耳聋，腰膝酸软，舌红，苔黄，脉弦劲有力。

    治法：滋补肝肾潜阳

    推荐方药：杞菊地黄丸加减

    熟地、山药、山萸、丹皮、茯苓、白芍、丹参、炒枣仁、枸杞、菊花、代赭石、怀牛膝。

    加减：心烦易怒甚者加栀子、黄芩。

    大便干甚者加大黄、全瓜萎。

    头痛头胀甚者加钩藤、羚羊角粉。

（7）肝肾阴虚风动

    临床表现：头晕目眩，心烦心悸，耳鸣耳聋，少寐多梦，腰膝酸软，健忘，尿频，面色潮红，时时潮热，汗出，项强，肢体不适，强迫行为，舌红，少苔，脉弦细。

    治法：滋阴平肝熄风

    推荐方药：镇肝熄风汤加减

    代赭石、怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、元参、天冬、丹参、炒枣仁、天麻、钩藤、僵蚕、地龙、葛根、木瓜。

    加减：口中粘腻不爽加砂仁。

    心烦不安加栀子、丹皮。

    头痛目赤甚者加羚羊角粉。

    大便秘结加大黄、瓜蒌。

（8）阴损及阳证

    临床表现：头晕目眩，心烦，少寐多梦，易惊，健忘，耳鸣耳聋，畏寒肢冷，腹痛，便溏，舌红，苔白，脉沉细弦。

    治法：滋阴补阳

    推荐方药：左归丸加减。

    熟地、山药、山萸肉、龟板、鳖甲、自芍、炒枣仁、柏子仁、茯苓、炙附子、肉桂、炮姜、肉蔻、杜仲。

    加减：阳痿者加鹿角霜、巴戟天、淫羊藿。

    食少加砂仁、内金。

    乏力倦怠加党参、黄芪。

2.2.2柔证

（1）肝郁气滞证

    临床表现：情绪抑郁，善太息，胁肋胀痛，食少纳呆，胃脘胀满，或乳房胀痛，舌红，苔白，脉弦。

    治法：疏肝解郁理气

    推荐方药：柴胡疏肝散加减

    柴胡、白芍、枳壳、香附、苏梗、青皮、陈皮、砂仁、内金、木香、乌药、小茴香。

   加减：腹胀加大腹皮。

    大便稀溏加茯苓、炒白术。

    胁痛甚加元胡、川楝。

（2）肝郁血瘀证

    临床表现：胸闷胁痛，善太息，乳房胀满有块，妇女月经不调，舌黯红，苔白，脉弦。

    治法：疏肝理气活血

    推荐方药：血府逐瘀汤加减

    柴胡、赤芍、枳壳、当归、生地、桃仁、红花、川芎、桔梗、苏梗、元胡、川楝、川牛膝。

    加减：脘闷苔腻加藿香、佩兰。

    食少纳呆砂仁、内金。

    心烦加栀子、豆豉。

（3）肝郁脾困湿阻证

     临床表现：胸胁胀满，善太息，口臭口粘，脘闷腹胀，大便粘腻不爽，头身困重，舌红，苔白腻，脉弦细。

    治法：疏肝理脾化湿

    推荐方药：柴胡疏肝散合藿香正气散加减

    柴胡、白芍、枳壳、青皮、陈皮、苏梗、香附、藿香、佩兰、半夏、茯苓、苍术、白术、厚朴。

    加减：小便黄加车前子、黄柏。

    胁肋胀痛加川楝子、元胡。

    口臭甚者加丁香、木香。

    心烦者加栀子、豆豉。

（4）肝郁痰阻证

   临床表现：胸胁胀满，心悸心烦，咽中如有物，梗阻吐之不出，咽之不下，口吐涎沫，善太息，口粘，头晕，舌红，苔白腻，脉弦。

    治法：疏肝理气化痰

    推荐方药：四逆散合半夏厚朴汤加减

    柴胡、白芍、枳实、青皮、香附、半夏、厚朴、茯苓、苏梗、莱菔子、杏仁。

    加减：心烦压抑甚者加合欢皮、菖蒲、远志。

    入睡困难者加栀子、黄芩。

     舌黯有瘀斑者加桃仁、丹参。

    大便秘结者加大黄、瓜蒌。

（5）肝郁脾虚证

    临床表现：胸胁胀痛，善太息，食少纳呆，腹胀便溏，少气懒言，形体消瘦，手足不温，舌淡红，苔白，脉弦细。

    治法：疏肝健脾补气

    推荐方药：逍遥散加减

    柴胡、白芍、枳壳、茯苓、炒白术、炮姜、黄芪、党参、山药、砂仁、内金、甘草。

    加减：心烦失丹参、炒枣仁。

    胁痛甚加元胡、桃仁。

    腹中冷痛加吴茱萸、良姜。

    少腹痛加乌药、小茴香。

（6）心胆气虚证

    临床表现：情绪低落较甚，悲观厌世，周身疲乏无力，思维行动迟缓，心悸易惊，气短懒言，头晕目眩，腰膝酸软，舌淡红，苔白，脉弦细沉。

    治法：补肝养心安神定惊

    推荐用药：安神定志丸加减

    黄芪、桂枝、肉桂、党参、白术、茯苓、升麻、菖蒲、远志、合欢皮、炒枣仁、当归、川芎、熟地、砂仁、内金。

    加减：心悸甚加生龙骨、生牡蛎。

    畏寒肢冷加附子、干姜、鹿角霜。

   胸脘满闷舌苔白腻者加半夏、枳实。

（7）脾肾阳虚证

    临床表现：情绪低落，腹胀，便溏，腹痛肠鸣，畏寒肢冷，腰膝冷痛，神疲，消瘦，阳痿，头晕，舌淡，苔白，脉沉细。

    治法：健脾补肾温阳

    推荐方药：附子理中汤加减

    炙附子、人参、茯苓、白术、干姜、肉桂、黄芪、补骨脂、肉豆蔻、鹿角胶、小茴香。

    加减：下肢肿加猪苓、泽泻。

    腹痛加元胡、桃仁。

    痛经加乌药、小茴香。

    食少纳呆加砂仁、内金。

（8）阳损及阴证

    临床表现：情绪低落较甚，畏寒肢冷，脘腹冷痛，喜热饮，心烦易怒，心悸，口干咽干，舌淡，苔白，脉沉细。

    治法：补阳养阴

    推荐方药：右归丸加减

    炙附子、肉桂、炮姜、黄芪、党参、鹿角胶、龟板胶、茯苓、菟丝子、杜仲、白芍、丹参、炒枣仁、熟地、山萸肉。

    加减：食少纳呆加内金、砂仁。

    口中粘腻苔白腻加藿香、佩兰。

    胸痛胁痛加元胡。

    大便干加火麻仁、郁李仁。

    心悸心烦加生龙骨、生牡蛎。

    采用刚柔辨证论治方法治疗抑郁症，具体为肝疏泄太过而致刚证者用柔肝法，抑制其疏泄，肝疏泻不及而致柔证者，用刚法以疏肝，增强其疏泄，即《内经》所说：“用辛补之用酸泻之。”形成了抑郁症的中医刚柔辨证治疗体系。

   关于刚柔证候的治疗方药，根据《素向?阴阳应象大论》所说：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”。