赵志付治疗心身疾病经验??运用刚柔辨证治疗焦虑

运用刚柔辨证治疗焦虑
范桂清¹
1.北京市通州区中西医结合骨伤医院针灸科, 北京，101100

中国中医科学院广安门医院心身医学科赵志付

2012年9月21日 中国中医药报 第四版“学术与临床”刊载

      随着社会生活节奏的加快,工作和生活压力的增加,焦虑症发病率呈逐年上升趋势。中医学并无“焦虑症”病名,但如“脏躁”、“惊”、“恐”、“惊悸”、“心悸”、“不寐”等称谓与其相近。中医认为本病属于情志病范畴，过分的担忧，紧张甚至恐惧是本病最突出的表现。

病因病机
     对于焦虑症病因，赵志付将其概括为内因（正气虚）和外因（邪气实）两种。内因多为先天禀赋薄弱（包括心理素质和生理素质偏低），且为阳刚之体。外因方面多为社会环境因素（如负性生活事件、工作和家庭压力、不良竞争等）和个性特征（如性情阳刚急躁、心烦易怒、情绪激动、语声宏亮、追求完美等）等导致情志过极，七情中主要以怒为主。而外因中的情志过极在整个发病过程中起到了十分重要的促进作用。
     焦虑症最初一般见于实证，因失治、误治或情志刺激的加强或持续导致虚实夹杂的证候，其病机演化最终可变成虚证。焦虑症临床症状表现多以焦虑心境、失眠为主，同时兼具易于混淆的头痛、头晕、头胀、呼吸困难、恐惧、胃胀、胸闷等兼证，一般医者在治疗上多以宁心安神为主，但疗效不佳。赵教授认为情志致病中焦虑症最易出现在素体阳刚急躁的人群中。阳刚则阳气亢盛，阳盛则易化火、伤阴，逐渐出现阴虚之候；阴阳互根互用，阴损及阳，出现阴阳两虚之证。
     肝主藏血，主疏泄，调畅情志，情志过极最易伤肝，因此该病的病机重点在肝，同时影响心、脾、胃、肾。肝为刚脏、体阴而用阳，对于素体阳刚急躁之人，易出现疏泄太过的阴虚阳亢的肝旺证候。肝疏泄太过则易化火伤心阴；肝旺克脾土，阴阳互根互用，阴损日久必定及阳，出现脾阳运化不足的阳虚证。

临证要点
     肝气上逆可见情绪抑郁，心烦易怒，嗳气频作，恶心呕吐，心悸不宁，头晕头重，胸膈气逆，舌红，苔白，脉弦；心肝火旺可见性情急躁，烦躁易怒，容易焦虑，头晕目眩，头痛，头胀发热，口咽干燥，口苦；肝郁脾虚可见胸胁胀痛，善太息，食少纳呆，腹胀便溏，少气懒言，形体消瘦，手足不温，舌淡红，苔白，脉弦细。热扰心神则见心悸不宁，胁胀胸闷，失眠多梦，入睡困难；肝阴不足出现胁肋胀痛，目失所养出现两目干涩；脾阳虚运化无力可见纳少，胃胀，便稀；脾主四肢，阳虚温煦失职，可见四肢乏力，下肢厥冷。舌红苔白滑，脉弦细。

治疗经验
     对于因情志因素引起的疾病，赵志付提倡“先治其心，后治其身”，从中医的整体观出发，建议患者建立良好的生活习惯，增加有氧运动（走路比较合宜），改变认知行为，转变急躁的性格。在药物治疗上，赵志付提倡柔肝以抑制其疏泄，泻肝以清心安神，疏肝以调畅情志，滋阴以缓心肝阳亢，助阳以补脾虚，达到寒热平调、阴阳相济的平衡状态。不能见肝之疏泄失职就用柴胡，因肝疏泄失职有疏泄太过和疏泄不及之分。对于肝疏泄太过的肝旺之证应选用柔肝之法，如用疏肝则会加强肝的疏泄，加重病情。肝旺之证多见于素体阳刚急躁易怒之人，柔肝首选白芍，取其酸泻之性以泻肝旺，缓其疏泄太过，即《内经》云：“用辛补之，用酸泻之。”疏肝之法适用于肝疏泄不及的肝郁之证，此证多见于素体阴柔性缓之人，柴胡为疏肝解郁的首选。
     肝气上逆用抑肝降逆如旋覆花、代赭石等，心肝火旺用苦泄清心、淡渗养心以清心安神如栀子、豆豉、丹皮、黄连、黄芩、黄柏、竹叶、莲子等；肝郁用辛散温通，苦泄下行以疏肝理气如柴胡、枳壳、青皮、陈皮等，热扰心神用酸泻其火，酸甘化阴以宁心安神如丹参、柏子仁、酸枣仁、夜交藤、百合、炙甘草等；用矿物类药以平肝潜阳、镇心安神如煅磁石、代赭石、珍珠母、生龙骨、生牡蛎等；健脾化湿以升脾阳如白术、茯苓、葛根、山药等；温中散寒用炮姜、小茴香、白豆蔻、高良姜以助脾阳。并佐以菊花、桑叶、薄荷等轻辛升散之品以助通透阳气，缓解头胀头热的症状；莱菔子通畅上下气机以排浊；怀牛膝引热下行；少佐砂仁、鸡内金以助脾运化，以防矿物药重镇伤胃。

病案举例
     患者，男，17岁，因学习压力大，烦躁、头痛半年，于09年4月13日前来就诊。
症见烦躁，头痛，头晕头胀，眼干眼胀，坐立不安，饮食可，睡眠可。舌红，苔黄腻，脉弦。患者性格急躁，现因病休学，曾就诊于安定医院，首次诊断为强迫症，后诊断为焦虑症，目前服西肽普兰及劳拉。
     四诊合参，诊断为烦躁，辨证为肝火上炎，治以泻肝清火，具体组方如下：栀子10克，丹皮12克，淡豆豉10克，菊花12克，薄荷6克，决明子20克，黄芩10克，代赭石先30克，怀牛膝30克，丹参30克，肉桂3克，石决明先30克，生甘草6克，枸杞20克。7剂，水煎，分2次饭后服。
改变认知，调整心态；增加有氧运动，做到每日一汗，先一万步；保证晚上10点到次日早晨6点的8小时充足睡眠。
     4月20日复诊，诉症状如前，予原方加山药20克。4月27日复诊，诉头痛、烦躁减轻，余症如前，守原方继服14剂后诸症明显减轻，再服7剂后痊愈。
     按：该患者素体阳刚，性情急躁，复因社会环境的压力，肝脏疏泄太过，则肝气过旺，上逆化火，导致肝火上炎，出现头痛，头晕头胀，眼干眼胀，烦躁，坐立不安等症状，故用泻肝清火，引热下行，使气血调和，阴阳相济。