从肝论治抑郁症 57 例临床观察

熊抗美 赵志付 刘 国

中国中医研究院广安门医院 北京 100053

    抑郁症是一种常见的情感障碍性疾病，属中医学“郁证”范畴。以心境恶劣，兴趣低落或丧失，精神疲惫，思维行为迟缓为特点，常伴有睡眠障碍，性欲减退，消化功能减弱，植物神经紊乱表现和躯体不适，严重者可有自伤、自杀倾向。尽管新的抗抑郁药不断出现，但由于价格昂贵，不良反应多，依从性差，停药后复发率高，所以有越来越多的人求助于中医中药治疗。笔者根据本病的中医病机和证候特点，从肝论治抑郁症57 例，疗效较为满意，现报道如下。中国中医科学院广安门医院心身医学科赵志付

1 临床资料

1.1 诊断标准

    根据中华医学会精神科分会 2001 年制定的中国精神障碍分类与诊断标准第三版 CCMD-3^[1]确诊为抑郁症。中医诊断标准参照中西医结合研究会 1988 年制定的抑郁症中医辨证分型标准^[2]。严重程度标准按汉米尔顿量表积分统计，所观察病例积分均在 18 分以上。

1.2 排除标准

    器质性精神障碍和精神活性物质或非成隐物质所致抑郁。

1.3 一般情况

    57 例患者均为我院心身科门诊病人，男性 20 例，女性 37例；年龄 17～62 岁，平均 40.26 岁；病程 1 个月～13 年，平均 0.7 年。57 例中，24 例曾在外院就诊，服用多种抗抑郁药，因不能耐受而来就诊。其中抑郁发作 14 例，单纯性抑郁症9例，双相性抑郁症13 例，持续性心境障碍 8 例，隐匿性抑郁症13 例。中医辨证：肝气郁结10 例，肝郁脾虚 11 例，肝郁化热13 例，心肝火旺 16 例，肝肾阴虚火旺 7 例。

2 治疗方法

    按中医辨证从肝分型服用中药，辅以心理支持疗法。

2.1 肝气郁结型

    证见精神抑郁，兴趣低落，睡眠障碍，头胀，时欲叹息，胸胁胀满，不定部位异物感，食欲不振，妇女月经不调，舌苔薄腻，脉弦。治则：疏肝解郁和胃。柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、菖蒲、远志、炒枣仁、延胡索、苏木、生龙牡。

2.2 肝郁化热型

    证见兴趣低落，胸闷胁胀，头痛失眠，急躁口干，大便秘结，舌质黯红，苔黄，脉弦数。治则：清热凉肝。丹栀逍遥加栀子豉汤加减：柴胡、牡丹皮、栀子、豆豉、白芍、郁金、香附、青皮、黄连、黄柏、葛根、槟榔、炒枣仁、珍珠母、灵磁石。

2.3 肝郁脾虚型

    精神萎靡，兴趣低落，精神疲惫，少寐或多寐，胸闷胁胀，不思饮食，悲伤欲哭，善太息，头重如裹，舌体胖有齿痕，苔白腻，脉弦滑无力。治则：疏肝健脾化湿。柴胡疏肝加甘麦大枣汤加减：柴胡、白芍、枳壳、香附、浮小麦、大枣、郁金、菖蒲、肉桂、黄连、远志、炒枣仁、藿香、佩兰。

2.4 心肝火旺型

    兴趣低落，焦虑不安，失眠心烦，口干苦，目眩耳鸣，烦躁易怒，口腔溃疡，大便干燥，小便黄，舌质红绛，苔薄黄，脉弦数。治则：清肝泻热安神。三黄泻心汤合交泰丸加减：黄连、黄芩、黄柏、栀子、槟榔、肉桂、灵磁石、龙胆草、代赭石、珍珠母、牡丹皮、炒枣仁。

2.5 肝肾阴虚火旺型

    兴趣低落，心烦急躁、口干潮热，多梦早醒，失眠健忘，腰酸盗汗，耳鸣如蝉，面部烘热，舌质黯红有裂纹，苔少，脉弦细。治则：滋补肝肾降火。滋水清肝饮加减：柴胡、栀子、山萸肉、生熟地黄、黄柏、黄连、百合、牡丹皮、炒枣仁、珍珠母、龙齿、灵磁石、龟板、女贞子、代赭石、白芍、肉桂。服用方法：水煎服，每日1 剂，分 2次温服，30d 为一疗程，观察 1～2 个疗程后进行疗效评价。心理支持以疏泄开导，认知领悟。

3 观察指标及方法

    治疗前做 SDS 抑郁自评量表、SAS 焦虑自评量表测试，进行筛选，然后用HAMD抑郁他评量表、HAMA焦虑他评量表测试，确定抑郁、焦虑的严重程度；观察脑地形图与抑郁和焦虑中医临床证候的关系。

4 临床疗效

4.1 疗效评定标准

    按 HAMD 总分的减分率评估疗效。减分率=（疗前总分－疗后总分）÷疗前总分×100%。减分率≥50%为显效；≥25%为有效；<25%为无效。

4.2 结果

    57 例中显效 51 例（89.47%），有效 4 例（7.02%），无效 2 例（3.51%），总有效率 96.49%。

4.3 治疗前后 HAMD、HAMA 量表分值统计（见表 1）

    由表 1 可见，治疗后 HAMD、HAMA 及焦虑/躯体化平均分值与治疗前比较明显降低，睡眠时间较治疗前明显增多。各项指标经统计学处理均有显著性差异（P<0.01）。

表 1 治疗前后 HAMD、HAMA 量表（?x±s）

	n	治疗前	治疗后	减少率（%）
HAMD	57	25.91±5.73	9.31±4.77	64.32
HAMA	32	25.78±7.23	7.71±3.81	70.03
焦虑/躯体化	54	13.03±4.61	4.62±1.42	64.52
睡眠时间（h）	32	2.43±1.25	7.63±3.41	-213.9

 

4.4 脑地形图（EEG）检查

    本组中 39 例治疗前做了脑地形图检查，其中 37 例异常，2例正常。异常表现为θ波功率值增高，以额区、运动区、颞区显著，慢波增多，少部分表现为枕部α波功率值降低，向前头部扩散。疗后 14 例做了复查，其中 12 例转为正常，2 例改善。

4.5 社会功能情况

    本组 18 例治疗前生活不能自理，治疗后 14 例（89.47%）社会功能恢复，能上学、工作及生活自理。

5 讨论

    随着社会节奏加快，抑郁症的发病率逐年增加。中医学虽然无抑郁症病名，但根据其证候、发病转归，属“郁证”范畴。《丹溪心法六郁》中指出“气血冲和，万病不生，一有拂郁诸病生焉。”中医理论认为肝为刚脏，五行属木，喜条达，恶抑郁，主疏泄。从临床看，肝主疏泄功能主要体现在调畅气机、调节血量、调畅情志三方面。人体各脏腑、器官的活动有赖气机的升降出入。肝疏泄功能正常，气机升降功能正常，维持了各脏腑旺盛的生理功能。气行异常则会出现脏腑气机逆乱的躯体反应。《内经》云“人动则血运诸经，人静则血归于肝”。当有人面对压力，通过认知评价，出现压抑、焦虑、恐惧等负性情绪主观感受时，肝主疏泄的功能有助于精血重新分布保证心脑等重要脏器的精血供应。肝主疏泄功能还体现情志的调节上。中医七情学说认为，七情乃人之常情，调畅顺达的情志是“阴平阳秘，精神乃治”的保障。如果七情过激，超越了肝的调节限度，则会打破平衡，出现肝失疏泄而气机逆乱，并出现躯体症状，情志调控失常。治疗的核心主要在于调理肝的疏泄功能，刚柔相济是肝疏泄正常的保证。汉代张仲景就提出了情志之郁以肝郁为主，肝郁多由长期情志不畅所致。临床表现以精神抑郁、萎靡不振、多愁善虑、悲伤欲哭、失眠多梦、胸闷胁胀、善太息为主证，与现代医学抑郁症的临床表现基本相符。经观察，HAMD、HAMA 量表评分结果显示，57 例抑郁患者中有 32 例伴有焦虑，占 56%，与文献报道一致^[3]。观察中发现，中医辨证中肝郁兼有热证占63%，符合抑郁症的临床特点。这体现了对压力不适应的心理应激后的心身交互反应。抓住从肝论治抑郁症的基本环节，使肝的疏泄功能维持正常，就可以提高临床疗效。

    经 57 例观察显示，抑郁症临床主要为肝疏泄不及的肝郁脾虚夹湿的阴性证候和肝疏泄太过的火旺的阳性证候两个方面。根据人的阴阳属性不同，对压力刺激的感受不同，表现的证候和行为反应也不同。素体内向之人对压力感受后表现以肝疏泄不及的阴性证候为特点，如肝郁脾虚型，并且常兼湿、热、瘀证。治疗在疏肝健脾的基础上可酌情加菖蒲、藿香、佩兰以开窍化湿，加延胡索以活血，往往能提高疗效。性格外向之人，感受压力刺激后，一般表现为肝疏泄太过的阳性证候特点，如肝郁化热型和心肝火旺型约占 50%。临床宜以柔肝泻热，可酌情加用滋阴、养肝、平肝之品往往获效。总之，抑郁症从肝论治，使刚柔相济，脏腑气机升降正常，确实是很有效的方法。

参 考 文 献

[1] 中华医学会精神科分会.CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准.第 3 版.济南:山东科学技术出版社,2001.86.

[2] 中国中西医结合研究会精神病专业委员会.躁狂抑郁症的中西医结合辨证分型标准.中西医结合杂志,1988,(2):127.

[3] 叶 青,卞加德,沙维伟.抑郁发作中有无焦虑症状的临床对照分析.中国神经精神疾病杂志,2001,27(5):365.