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- 陈世伦主任医师 教授
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医院:
首都医科大学附属北京朝阳医院西院
科室:
血液与肿瘤科
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- 临床病例讨论----肝脾淋巴结肿大,大量胸腹水病例摘要
- 作者:陈世伦|发布时间:2009-08-06|浏览量:1689次
患者男,46岁,主因间断左上腹痛9个月,腹胀伴胸闷3个月就诊于某三甲医院。患者9个月前无明显诱因出现腹痛,左上腹隐痛,深吸气或咳嗽时出现,伴轻压痛,无明显腹胀,无恶心呕吐,行腹部CT示“巨脾,脾梗塞,门脉及脾静脉增宽,腹腔积液”,化验肝功能正常,HbsAg,HBeAg阴性,Anti-HBs,Anti-HBe,Anti-HBc阳性,HBV-DNA<103拷贝/ml,HCV抗体阴性,r-GT,Ⅳ型胶原,透明质酸,Ⅲ型前胶原肽升高,肝血管造影示“门静脉高压症”,腹腔镜示“肝大,见少量纤维素渗出”,肝活检病理示“肝细胞灶性水性肿胀,汇管区少量淋巴细胞侵润”,甲功示TSH升高,FT3,FT4正常,浅表淋巴结B超示“多发浅表淋巴结肿大”,行骨穿及骨活检未见明显异常,考虑“肝脾大,淋巴结肿大原因未明,肿瘤待除外,亚临床甲状腺功能减退症”,后患者及家属拒绝进一步检查出院。3月余前无明显诱因开始出现腹胀,伴胸闷,乏力,恶心,进食后加重,无呕吐,上述症状进行性加重,同时出现四肢麻木伴针刺感,再次就诊于该院,行肌电图示周围神经病变,M蛋白鉴定检查结果回报:患者血清蛋白电泳中未见M成分,免疫固定电泳中β位检出M成分IgA-λ,尿本周蛋白阴性。骨髓穿刺见浆细胞占1%,骨髓活检见伴λ链为主的浆细胞增生,住院期间患者突然并发“不全肠梗阻”,为进一步明确诊治转入我院。北京朝阳医院京西院区血液与肿瘤科陈世伦
既往:高血压病史4年,血压最高达160/110mmHg。痛风病史2年。否认肝炎,结核病史,否认糖尿病,冠心病病史,否认药物,食物过敏史,无烟酒嗜好,否认家族类似病史。
入院查体:神清语利,贫血貌,全身浅表淋巴结未触及肿大,全身多发皮肤色素沉着,以脸部,手掌尺侧,手肘部,乳晕,腹股沟,臀部为著,双侧乳腺发育,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性?音,心率84次/分,律齐,腹膨隆,无压痛及反跳痛,肝脾触诊不满意,移动性浊音阳性,肠鸣音10次/分,双下肢高度浮肿。
辅助检查:血常规:wbc3.2×109/l,Hb91g/l,plt75×109/l;骨穿:浆细胞占1%;骨髓活检:骨髓脂肪髓明显,造血细胞数目减少,伴λ轻链为主的浆细胞增生。骨髓流式细胞学检查:浆细胞未见异常克隆,成熟淋巴细胞未见表型异常,T,B,NK淋巴细胞未见克隆异常。M蛋白鉴定:血清蛋白电泳中未见M成分,免疫固定电泳中β位检出M成分IgA-λ,尿本周蛋白阴性。肌电图:双正中神经,双尺神经各段CMAP,SNAP潜伏期明显延长,波幅降低,双胫神经,双腓总神经各段CMAP潜伏期明显延长,波幅明显降低,双腓肠神经SNAP未测出。甲功:FSH升高,FT3,FT4下降。激素六项:促卵泡成熟素2.82mIU/ml,促黄体激素5.10mIU/ml,血清泌乳素53.06ng/ml,雌二醇34.20pg/ml,孕酮0.24ng/ml,睾酮0.0183 ng/ml。浅表淋巴结B超:多发浅表淋巴结肿大。腹部B超:肝脾大,双肾稍大,大量腹腔积液。肝活检病理:肝细胞灶状水肿性肿胀,汇管区少量淋巴细胞侵润。左腹股沟淋巴结有不典型的Castleman′s Disease 的改变,有少量浆细胞侵润。胸腰椎X线:退行性改变。腹部CT(骨窗):腰椎,胸椎椎体内多发高密度影。骨扫描:双肩关节,肘关节,膝关节,踝关节对称性代谢增高区。眼底镜检查双侧视乳头水肿。
临床讨论
消化科高医生:患者中年男性,以腹痛腹胀就诊,腹部CT示“巨脾,脾梗塞,门脉及脾静脉增宽,腹腔积液”,肝血管造影示“门静脉高压症”,肝活检病理示“肝细胞灶性水性肿胀,汇管区少量淋巴细胞侵润”,诊断考虑以下几点:1 肝硬化:可有肝功能减退临床表现(乏力,厌食,浮肿,内分泌紊乱,例如由于雌,雄激素平衡失调出现男性患者性欲减退,乳房发育,女性闭经等,由于肾上腺皮质功能减退出现皮肤色素沉着),门静脉高压的临床表现(肝脾大,腹水),肝活检组织查见假小叶形成(金标准),但该患肝活检结果不支持肝硬化诊断。2 柏-查氏综合征:突发性肝区疼痛、肝脏进行性肿大、腹水生长迅速、腹壁静脉曲张位于侧胸及两侧腹壁、脐以下曲张静脉的血流方向向上为鉴别要点。此外本病多无明显的肝功能异常,这与肝硬化大量腹水伴肝功能受损不同。下腔静脉或选择性肝静脉造影对本病具有诊断价值。3 癌性腹水:腹内癌肿均可转移至腹膜,产生大量腹水。以腹内触及肿块、血性腹水、腹水发展迅速为诊断要点。腹水中找到癌细胞有助于癌性腹水的诊断。该患未找到肿瘤病灶,且肿大淋巴结病理呈不典型的Castleman′s Disease 的改变,恶性肿瘤诊断暂不成立。 4 胰源性腹水:凡有酗酒、慢性胰腺疾病或腹部外伤史者,出现慢性进行性大量腹水,在无明显腹痛或腹部压痛时,应考虑本病。腹水淀粉酶升高为本病特点。本病患者随着检查的逐步完善基本可以除外以上疾病,且患者同时伴有多发神经系统损害,化验M蛋白鉴定免疫固定电泳中β位检出M成分IgA-λ,以上均不能完全用消化系疾病解释,应进一步除外血液系统疾病可能。
内分泌科张医生:患者中年男性,甲功FSH升高,FT3,FT4下降,甲状腺功能减退诊断可以明确,给予甲状腺素片替代治疗,激素六项:促卵泡成熟素2.82mIU/ml,促黄体激素5.10mIU/ml,血清泌乳素53.06ng/ml,雌二醇34.20pg/ml,孕酮0.24ng/ml,睾酮0.0183 ng/ml,雌激素水平增高,出现双侧乳腺发育,患者全身多发皮肤色素沉着,以脸部,手掌尺侧,手肘部,乳晕,腹股沟,臀部为著,考虑存在肾上腺皮质功能不全,该患同时存在多种内分泌异常,注意有无全身性疾病伴发内分泌紊乱。
血液科张医生:(1)本病例特点:①中年男性,既往体健;②起病隐匿③临床表现为肝脾淋巴结肿大,大量胸腹水,全身浮肿,四肢麻木伴针刺样疼痛,皮肤色素沉着,增厚,多毛;④辅助检查:M蛋白鉴定免疫固定电泳中β位检出M成分IgA-λ;肌电图可见神经传导异常;甲功:FSH升高,FT3,FT4下降;超声提示肝脾淋巴结肿大;⑤诊断:患者同时具备多发性周围神经病变,多发脏器肿大,甲状腺功能减退,有M蛋白,有皮肤病变(多毛,皮肤色素沉着,增厚),有Castleman病及视乳头水肿,属于典型的POEMS综合症。
眼科肖医生:POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变,临床上以多发性周围神经病(polyneuro?pathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌障碍(en?docrinopathy)、M 蛋白(monoclonal protein)血症和皮肤病变(skin changes)为特征。该患者出现视物模糊,眼底镜检查可见视乳头水肿,考虑与原发病关系密切,POEMS综合征眼部表现最常见的为双眼视乳头水肿,大多为完全性视乳头水肿或早期轻度视乳头水肿。视乳头水肿的发生率在58% ~84% 之间(1),POEMS综合征视乳头水肿的原因尚不清楚,POEMS综合征的眼部表现并不只限于视乳头水肿,常见的为合并视乳头新生血管。POEMS综合征患者血清中血管内皮生长因子升高可能与脉络膜新生血管膜形成有关。视乳头水肿无特殊治疗方法,合并颅内压高者可行降颅压治疗。合并视乳头新生血管膜或眶内软组织水肿者可全身或局部糖皮质激素治疗。
中医科刘医生:POEMS综合症为浆细胞瘤或浆细胞增生而导致多系统损害的一种综合征。出现进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着,并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。对于POEMS综合征目前尚无特殊治疗方法。现主要采用免疫干预、手术及放射治疗。用肾上腺皮质激素治疗,可使部分症状缓解。有报道使用泼尼松、环磷酰胺无效的患者改用三苯氧胺(Tamoxfen)后,临床症状发生戏剧性变化,肌力明显改善,生活能自理,其具体作用机制不详,目前认为可能与其抗肿瘤作用相关(2)。对某些激素治疗无效者,应用血浆置换术,从中医角度我们认为POEMS综合症此病因体虚汗出,津液耗伤,筋脉失于濡养所致,中医治疗宜和营解肌、舒缓项强、通经活属。该POEMS综合征患者可采用中药辅助西医治疗。
血液科钟医生: POEMS综合征又名Crow?Fukase综合征, POEMS综合征的病变表现呈多器官、多系统、多层次受累,诊断主要依靠临床表现,但必须将各独立症状和体征进行综合才能确诊。诊断标准包括以下几点(3):①多发性周围神经病变:多发神经病变呈双侧对称性的损害,它包括运动和感觉神经。该患者双侧四肢呈对称性麻木伴针刺感,为典型周围神经损害表现,同时患者并发肠梗阻,考虑不除外与胃肠道植物神经受累,胃肠蠕动功能下降有关。②有脏器肿大:肝,脾,淋巴结是最常受累器官,大约15%肿大的脾和淋巴结可伴随Castleman病. ③有内分泌病: 常影响性腺、甲状腺等。可能由于性腺激素分泌不足致男性阳痿、女性化乳房;女性闭经、痛性乳房增大、溢乳,雌激素增高、泌乳素增高、睾丸酮下降,甲状腺多示机能低下,部分可见甲亢,糖耐量异常,血糖升高,也可见肾上腺皮质功能改变。④有M蛋白和浆细胞瘤。⑤有皮肤病变,包括色素过度沉着,皮肤增厚,硬皮病,多毛症,外周浮肿,甚至全身水肿症等。该患者具备上述五项所有包括的病症,属于少见典型病例,POEMS综合症常伴发于多发性骨髓瘤,孤立性浆细胞瘤,髓外浆细胞瘤,巨球蛋白血症等浆细胞疾病,也可伴发于MGUS(意义未明的单克隆免疫球蛋白血症)等,注意完善相关化验检查,明确该患者有无上述疾病存在。
血液科陈医生:患者中年男性,临床表现为四肢麻木,肝脾淋巴结肿大,甲状腺功能减退,M 蛋白及免疫固定电泳可见M成分IgA-λ,皮肤色素沉着,多毛,POEMS诊断明确,目前认为POEMS综合征多与浆细胞病变有关,对周围神经系统、内分泌系统、骨骼、网状内皮系统和免疫造血系统破坏而引起多系统病变, 故易被误诊为结缔组织病、多发性骨髓瘤、Addison 病、Guillain Barre综合征、甲状腺功能减退、甲状腺肌病、糖尿病末梢神经炎等而贻误治疗时机。因此, 诊断上应认真分析临床特征及辅助检查结果以此进行鉴别诊断。目前对POEMS综合征的治疗包括手术,化疗、放疗、血浆置换等,化疗仍是目前最有效的治疗手段,近期疗效尚可,远期疗效欠佳。不过随着对细胞因子及其结抗剂的生物学及应用研究的深入,有望为POEMS综合征开拓广阔的前景。POEMS综合征的病程和预后,取决于伴发疾病的性质和患者的具体状态等因素。目前的研究认为自首发症状起,患者的存活时间平均33个月(范围6~84个月),但个别患者可生存156个月(4)。该患应用异环磷酰胺联合甲强龙化疗2周期,效果欠佳,患者目前渗出较多,胸腹水明显,考虑与细胞因子作用于血管壁导致血管通透性增加有关,治疗上建议在强力抗炎基础上给予大剂量强的松口服(100mg),减少渗出方面可同时输注大量白蛋白,利尿治疗,必要时可考虑联合持续床旁血滤脱水治疗,有报道(5)POEMS综合征患者的血浆VEGF水平与正常人相比有显著升高,很可能与浆细胞瘤分泌有关,此患者免疫固定电泳中β位检出M成分IgA-λ,骨髓穿刺见浆细胞占1%,骨髓活检见伴λ链为主的浆细胞增生,因而阻断VEGF过高表达或降低VEGF活性可能有助于改善POEMS综合征患者的症状,可试用小剂量沙利度胺(75-100mg/日),如病人经济情况允许,可试用靶向治疗VEGF抗体,待患者一般情况明显改善后酌情考虑行自体干细胞移植治疗。
入院后治疗及变化:患者入院后给予强的松40mg口服,行胃肠减压,灌肠,补液等对症治疗,1周后肠梗阻基本解除,给予异环磷酰胺联合甲强龙化疗,具体如下:异环磷酰胺0.5 d1-6,甲强龙120mg d1-6,丙种球蛋白冲击5天,症状无明显改善,此后口服强的松100mg,间断抽取胸腹水,患者胸水中培养出溶血性葡萄球菌,给予抗炎治疗,1月后再次给予异环磷酰胺0.5 d1,d4,后因患者血小板下降明显,未再进行化疗,继续口服大剂量激素,患者甲功五项结果提示甲状腺功能减退显著,鉴于患者既往口服优甲乐治疗时曾出现心悸,饥饿感等不能耐受情况,给予甲状腺素片20mg 1/隔日口服,同时给予白蛋白输注,利尿等治疗,口服激素6周后,患者皮肤色素沉着明显改善,胸腹水明显减少,全身浮肿明显减轻,可下床自由活动,目前给予强的松25mg/日及沙利度胺75/日维持治疗,已出院回家休养。
该例患者经过多学科讨论最终病人的治疗取得了较好的效果,从入院时的不全肠梗阻,不能进食,大量腹水,不能下地行走,到目前患者的腹水明显减少,一般状况好转,可以自由行走。因POEMS 早期的临床表现并不典型,往往因为某个系统最为突出而到相应的科室就诊,因此多科的合作尤为重要。希望通过这一典型病例为临床工作者带来启发。
注;如有X光片更好!
(张佳佳[1],陈世伦整理)
参 考 文 献
1. 戴荣平, 董方田. POEMS综合征及其眼部表现. 国外医学眼科学分册,2005, 29(5):341-344.
2. Harding AE.A Letter to the editor.Improvement in the POEMS Syndrom after administration of tamoxifen. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 1992,55: 71-76.
3. 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.3版.北京:科学出版社,2007:254.
4. Angela D,Kyle RA,Lacy MQ,et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood,2003,101:2496-2506.
5. Kuwabara S, Dispenzieri A, Arimura K, et al.Treatment for POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein, and skin changes)syndromes.Cochrane Database Syst Rev, 2008, 8(4):CD006828.
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