多发性骨髓瘤合并心房浆细胞瘤1例

 

安娜 陈世伦 钟玉萍 李新 胡影 张佳佳

多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是一种浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤，部分患者疾病进展出现髓外软组织浆细胞瘤，累及呼吸道、消化道、皮肤、前列腺等组织器官，但MM合并心房浆细胞瘤的病例国内外均罕见。我们对1例MM合并心房浆细胞瘤的患者进行了治疗观察。北京朝阳医院京西院区血液与肿瘤科陈世伦

病 例 资 料

患者，男性，46岁。因骨痛7年，加重7月于2008年5月12日入院。2001年4月患者出现左侧肋骨疼痛不适，可及一约黄豆大小包块，质硬，后包块增大，于上海某医院行肿物活检，病理示“浆细胞瘤”，骨髓细胞学检查未见异常，服用中药治疗。2003年1月全身骨痛加重，皮下包块增多，在江西某医院做骨髓细胞学检查：浆细胞占90％，诊断“多发性骨髓瘤”，间断应用VAD（长春新碱、阿霉素、地塞米松）方案化疗10程，ＴD（沙利度胺、地塞米松）方案治疗半年，化疗间歇服用中药。全身皮下包块行多次局部放疗，包块消失。2007年10月再度出现全身多处包块，大小不等，最大约3cm×3cm，同时骨痛加重，继续上述方案化疗及行DC－CIK治疗3次，疗效不明显。2008年4月出现腹部包块，增长迅速，患者自觉憋气伴下肢浮肿，尿少，外院超声示胸腔积液，心包积液，腹部巨大占位，双肾积水,为求进一步治疗入我院。入院查体：头、四肢、胸廓、腹部皮下可见数个包块，色鲜红，质硬，有压痛，大小不等。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，心率90次/分，律不齐。右中下腹局部膨隆，可及一巨大包块，质硬，边界不清，有压痛，约10cm×10cm，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。入院后血常规示：WBC 2.3×10⁹/L，HB 82g/L，PLT 114×10⁹/L。白蛋白26.2 g/L。血肌酐99.2umol/l。血β2微球蛋白10.2mg/l。骨髓穿刺浆细胞0.5％，均为幼浆。M蛋白鉴定见IgA-λ成分，IgA 4030mg/dl，λ3160mg/dl，尿本周阳性。胸水穿刺见淡黄微混浊液体，涂片找到骨髓瘤细胞。腹部B超示双肾积水，右侧为著，膀胱壁明显增厚伴右侧壁不规则实性回声（4.2cm×1.3cm），盆腔包块约9.3cm×6.1cm×4.0cm。皮肤包块活检病理示真皮层大量异常浆细胞浸润。诊断：多发性骨髓瘤IgA-λ型Ⅲa期。

2008年5月14?17日予CP（异环磷酰胺，甲强龙）方案化疗4天。2008年5月22?6月23日给予万珂联合CP方案化疗2程，达到部分缓解（PR）。患者头部包块消失，腹部包块缩小，左肾积水消除，M蛋白水平明显下降，已能自由下床活动，生活质量较前明显改善。复查B超示右肾轻度积水；膀胱右侧壁不规则增厚（4.2cm×0.5cm）；盆腔包块约6.7 cm×5.5cm×4.5cm。M蛋白鉴定IgA 686mg/dl，λ757mg/dl，尿本周转阴。骨穿浆细胞偶见。2008年7月4日－14日继续给予第3程万珂联合CP方案化疗。化疗结束患者出现咳嗽、咳痰、憋气，与体位相关，平卧时明显。胸片示心影明显增大，双侧胸腔积液增多（与6-20胸片相比），肺淤血。心脏彩超示双房内实性占位（图1），左房有一73mm×45mm×47mm低回声，几乎占据心房；右房有一22mm×14mm低回声；大量心包积液。腹部B超示淤血肝，盆腔包块增大至10.7 cm×4.6cm×6.4cm。考虑患者疾病进展，于2008年7月18日－20日给予DECP（顺铂，依托泊苷，异环磷酰胺，强的松）方案化疗，患者咳嗽、咳痰及憋气症状有所减轻，皮肤包块明显变软变小，颜色变浅，提示治疗有效，现仍在我院住院观察。

讨  论

MM是一种多发于中老年的浆细胞克隆性疾病，近年来新药的出现以及大剂量化疗联合造血干细胞移植的开展，虽然一定程度上提高了缓解率，但未能有效地防止复发和耐药。而且，越来越多的患者出现了髓外浸润，受累部位的不同临床表现也多种多样，常规的化疗方案效果不佳，疾病往往进展迅速，预后不好。

本病例特点：①患者发病时年龄较轻，仅39岁。欧美国家发病年龄多在60-80岁，我国发病年龄多在50-60岁，40岁以下者少见^[1]。②病程7年，初为孤立性浆细胞瘤，2年后进展为MM，并逐渐出现部位较广的髓外浸润，皮肤、胸膜腔、腹腔、膀胱、心包腔、心房均受累，特别是左房内浆细胞瘤，几乎占据心房，患者随时有可能出现心源性猝死，提示疾病发展至终末期；③诊断方面，多发性骨髓瘤IgA-λ型Ⅲa期的诊断明确，符合张之南主编的《血液病诊断和治疗标准》^[2]。皮肤包块活检以及胸水涂片均有骨髓瘤细胞，支持髓外浸润的诊断。腹部包块明显的治疗反应也从疗效的角度证明了浆细胞瘤的诊断。至于心房占位，超声除外了最常见的左房粘液瘤，提示转移瘤。鉴于包块的特殊部位，除了尸检将很难取得病理^[3]。从一元论出发，患者疾病进展累及心包、心房是完全可以解释的，还可以通过观察有无治疗反应来判断。④治疗方面，患者既往应用过VAD、TD，并行多次局部放疗，但治疗不正规，来我院时髓外浸润严重合并胸腔积液，心包积液，腹部巨大占位压迫造成双肾积水，生活质量差，病情危重，故应重视MM的规范化治疗，规范化治疗是延长生存期、改善预后的重要途径。入我院后经过万珂联合CP方案的治疗，病情曾一度控制，达到PR，但还是出现进展^[2]，以髓外浸润的表现为主，提示其骨髓瘤细胞具有很强的侵袭行为和耐药性，与MM的复发难治性相符。另外，出现髓外浸润的MM患者对常规的化疗方案反应较差，目前国内外尚无统一的治疗标准，从我院的治疗观察来看，应用新药（如万珂）及一些药物组合（如DECP）获得了一定的治疗反应，但复发耐药仍是难题，如何去维持治疗防止MM复发进展有待临床资料的积累。

志谢：感谢北京朝阳医院京西院区超声科提供图片支持          

参考文献

[1].陈世伦，武永吉.多发性骨髓瘤.人民卫生出版社.2004.1

[2].张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版.科学出版社.2007.232-235.

[3]. Wan X, Tarantolo S, Orton DF, et al.  Primary extramedullary plasmacytoma in the atria of the heart. Cardiovasc Pathol 2001;10:137 -9.