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- 陈世伦主任医师 教授
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医院:
首都医科大学附属北京朝阳医院西院
科室:
血液与肿瘤科
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- 多发性骨髓瘤伴髓外浸润25例临床分析
- 作者:陈世伦|发布时间:2009-08-06|浏览量:1799次
钟玉萍 陈世伦
多发性骨髓瘤伴髓外浸润25例临床分析钟玉萍 陈世伦 [摘要] 目的:研究多发性骨髓瘤伴髓外浸润患者的临床特点及治疗。方法:分析我科2006年7月至2008年7月收治的25例多发性骨髓瘤伴髓外浸润的患者,男:女为15:10,年龄30-65岁,平均年龄55.2岁,其中IgA最多10例,其次为IgG 9例,轻链λ 5例,IgD 1例。髓外浸润最常见部位是肌肉和椎管。结果:在诊断时即有髓外浸润的患者,应用传统的化疗方案,如美法伦、强的松、反应停(MPT)或长春新碱、阿霉素、地塞米松(VAD),随着髓内病变的好转髓外浸润也明显好转。而在后期出现的髓外浸润应用传统的化疗方案往往无效,我们选用含有硼替佐米的方案或顺铂、环磷酰胺、足叶乙甙、强的松(DECP),取得了较好的效果。 [关键词]:多发性骨髓瘤 髓外浸润 化疗 Multiple myeloma complicated by extramedullary plasmacytomas.zhongyuping,chenshilun. 1Department of Hematology and Oncology, Beijing Chaoyuang Hospital, [Abstract] Objective To investigate the clinical feature of multiple myeloma complicated by extramedullary plasmacytomas patients .Methods:Twenty five patients were enrolled onto the study, Male /Famale 15;10,median age 55.2 years,the most Isotype is IgA ,it was ten,the second is IgG nine, Light chain λ five. The sites of plasmacytoma included bone, skin, rectum, and testicles .The 作者单位:首都医科大学附属北京朝阳医院西院血液科,北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心,100043。通信作者:陈世伦,E-mail:chenslcy@yahoo.com.cn most common site is muscle . Results: An extramedullary plasmacytoma originating patents received raditional treatment,including Vincristinum,Adriamycin,Dexamethasonum(VAD),Phenylalanine,Presnisone,Thalidomide(MPT) and Bortezomib.Rates of overall response (ORR) is 80%-100%. Plasmacytoma relapses for multiple myeloma received Cisplatin,Etoposide,Cyclophosphamide, Presnisone (DECP) , or Bortezomib Rates of overall response (ORR) is 71.4-50%. Conclusion:These report lends support to the efficacy of bortezomib in the treatment of plasmacytoma .These cases of unconventional disease recurrence are likely to be seen due to sub-clinical seeding of tumour cells suggestive of the presence of an extramedullary (EM) clone of plasma cells with a high degree of chemoresistance. We also review all the available data in the literature for the optimal therapy for patients with EM relapse [Key word] multiple myeloma; extramedullary plasmacytomas;chemotherapy 多发性骨髓瘤是一种浆细胞样瘤细胞异常增生,导致骨质受损并引起代谢及免疫功能变异的恶性疾病,其主要临床表现为:骨髓浸润引起的骨骼疼痛,出现病理性骨折或骨性肿块;由瘤细胞分泌M蛋白引起反复感染、高黏滞综合征、肾功能不全和出血倾向;骨髓瘤细胞增生引起贫血、中枢神经系统症状、高钙血症,甚至发生浆细胞白血病〔1〕,临床表现多样。合并有髓外浸润的患者治疗困难,预后差,有关这类患者的大宗报道极少,仅有少数的个案报道。我们对我们单中心的25例多发性骨髓瘤伴髓外浸润的患者做了分析,总结其临床特点及治疗方法。资料和方法 1. 研究对象:25例多发性骨髓瘤伴髓外浸润的患者均为2006年7月至2008年7月住院患者,其中男15例,女10例,中位年龄55.2(30-65)岁,均符合多发性骨髓瘤的诊断标准[2]。髓外浆细胞瘤均经病理证实。患者在诊断MM时就合并有髓外浸润的10例,另外15例患者随着病程的延长逐渐出现髓外浸润。分期系统按照ISS及DS进行分期。 2. 治疗方法: 诊断MM时就合并有髓外浸润的患者采用MPT及VAD为主的方案,(MPT:M 马法兰 6mg d1-7,P 强的松 1mg/kg d1-7,T 反应停100mg d1-21;VAD:长春新碱 0.4mg di-4,阿霉素 10mg d1-4,地塞米松 20mg d1-4,d9-12,d17-20);随着病程的延长逐渐出现髓外浸润的患者则采取新的化疗方案:含有新药硼替佐米、雷那度胺的方案以及DECP(顺铂 30mg d1-3,足叶乙甙 100mg d1-3,环磷酰胺 500mg d1-3,强的松 1mg/kg d1-5)方案。 3. 观察方法及指标:每位患者在化疗结束后均进行血常规,肝肾功能,β2微球蛋白,C-反应蛋白,骨髓细胞学检查以及免疫球蛋白的的检查。髓外受累部位进行B超或CT等影像学检查。疗效的判断参考文献[2]。结果: 1. 25例多发性骨髓瘤伴髓外浸润的患者中,髓外浸润的部位最常见的为肌肉软组织,共9例,椎管内5例,颅内5例,肠道3例,胸腔积液3例,皮肤2例,肾脏2例,眼2例,气管、肝脏、心包、腮腺、乳房各1例。诊断时分期为Ⅲ期的患者23例(DS分期)/15例(ISS分期)。其中IgA最多10例,其次为IgG 9例,轻链λ 5例,IgD 1例。 2. 发生髓外浸润时患者的一般情况:14例患者在确诊多发性骨髓瘤时就合并有髓外浸润,11例患者在疾病进展出现复发后出现髓外的浸润,此部分患者有8例患者骨髓细胞学检测以及免疫球蛋白的鉴定结果都在正常范围。有3例患者为髓内的复发并伴有髓外的浸润。 3. 治疗方案的选择:对于确诊多发性骨髓瘤时就合并有髓外浸润的患者,初始接受VAD化疗的患者9例,马法兰为主的方案 10例,应用含有硼替佐米的方案5例,接受自体干细胞移植的4例。总的有效率可以达到80%,以接受硼替佐米或接受自体干细胞移植的缓解率较高,可以达100%。疾病进展出现复发后出现髓外浸润的患者接受的化疗方案中,DECP 14例,VAD 2例,硼替佐米联合其他药物的8例。接受DECP化疗的有效率为71.4%,接受硼替佐米的有效率为50%。接受VAD 的2例疾病进展死亡。 4. 预后分析:多发性骨髓瘤合并有髓外浸润是预后不良的主要因素之一。25例患者中8例死亡,中位生存期2.2年。4例死于肺部感染,2例因气管内异物引起窒息死亡,2例死于颅内的病变引起的呼吸骤停。 讨论 MM是浆细胞在骨髓中呈恶性克隆增生的疾病, 迄今仍是一种难以治愈的疾病, 约占全部恶性肿瘤的1%, 占血液恶性肿瘤的10%。随着人口的老龄化, 近年来MM发病率呈增高趋势。浆细胞瘤可侵犯全身各脏器, 造成复杂多样的临床表现。北京协和医院分析218例患者中,以髓外浆细胞瘤为出诊的患者占4.1%,其发生原因为浆细胞直接进犯软组织所形成,因此理论上只要有软组织的部位都会发生浆细胞瘤。发生部位最常见于上呼吸道,其次少见于胃肠道、淋巴结、皮肤、肺、纵隔等,罕见于甲状腺、胸膜等处[3]。我们的病例最常见部位为肌肉软组织,眼睛及心脏心包的髓外浸润国内尚无文献报道。以往的关于髓外浸润的文章都是个案报道,我们对25例患者进行了总结分析,所有的患者病理证实为浆细胞瘤,通过分析可见,髓外浆细胞瘤可以在MM发病时即同时存在,甚至作为患者就诊的主要症状;也可以在MM治疗的过程中出现,甚至在MM患者的骨髓、M蛋白浓度等监测指标控制平稳时,因其他原因偶然发现。因此,MM合并颅内浆细胞瘤的患者在临床上占有一定的比例,不似原先认为的那样罕见。但是其中绝大多数患者可能因为缺乏特征性的症状、体征,医生对髓外浸润未能及时发现而漏诊。因此对于有对髓外浆细胞瘤的好发部位经常进行影像学的监测,有望尽早发现早期的髓外浆细胞瘤的患者。及时进行治疗,延长生存期。对于MM合并髓外浆细胞瘤的患者,则一方面需要对髓外浆细胞瘤进行适当的处理;另一方面也需要及时地对MM进行全身性治疗,而且应该以全身治疗为主。但是对这类患者,目前国内外尚无标准的治疗方案。我们认为,治疗方案的确定需要综合患者当时的疾病状态和全身情况确定。确诊多发性骨髓瘤时就合并有髓外浸润的患者,传统的化疗方案疗效尚可(80%),对于疾病进展后出现髓外浸润的患者,传统的化疗方案往往难以奏效。而要选择二线药物或新药物。新的药物的应用对于此类患者疗效是肯定的,我们的病例中对于疾病进展的患者应用含有硼替佐米的方案有效率可达50%,国外也有类似报道,应用硼替佐米联合地塞米松治疗MM合并髓外浸润,取得好的疗效[4]。硼替佐米是否可以通过血脑屏障进入中枢神经系统,目前国内外尚未见明确的文献报道。我们有一例MM合并颅内浸润的患者经硼替佐米治疗后颅内肿物消失,推测该药物至少在某些病理条件下,如肿瘤浸润或肿瘤细胞自分泌、旁分泌的某些细胞因子造成局部脑组织血管通透性改变时,可以部分进入中枢。如硼替佐米对于颅内浆细胞瘤的疗效得到证实,该药似可成为此类患者的一线首选药物。 MM疾病进展后合并颅内浸润的患者治疗效果差,进展迅速,常规化疗方案治疗效果较差,急需探讨有效而且疗效持续时间长的化疗方案。我们认为对于有髓外浸润的患者应尽早应用新药以及一些二线化疗方案。【参考文献】 [1 ] 邓家栋. 临床血液病学[M ]. 上海: 上海科学技术出版社, 2001:1094. [2] 张之南,沈悌,主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京:科学出版社,1998.373-380. [3]陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.人民卫生出版社.2004,129. [4] Hughes M, Micallef-Eynaud P. Bortezomib in relapsed multiple myeloma complicated by extramedullary plasmacytomas.Clin Lab Haematol. 2006 Aug;28(4):267-9. 北京朝阳医院京西院区血液与肿瘤科陈世伦
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