骨质疏松症的治疗和预防原则

 

日光浴最佳时间，因不同地区日光照射强度和全年气象差异而不同。

五  骨质疏松症的治疗和预防方法

1 物理学疗法

物理疗法的目的是恢复骨量、缓解症状。

1）人工紫外线疗法航空总医院骨科张智海

    照射紫外线治疗骨质疏松症时，可采用全身照射法。一般根据病人身体状况及对紫外线的敏感性等来决定使用何种方法。人工紫外线疗法目前虽然开展不多,但这是一种有理论根据的物理疗法。

2）日光浴疗法

日光浴疗法对骨质疏松症的治疗作用及其机制等与人工紫外线疗法相同。日光浴可在山区、河岸、阳台、空旷地、海滨浴场或专门建筑的日光浴场中进行。日光浴最佳时间，因不同地区日光照射强度和全年气象差异而有所不同。例如：夏天炎热的季节，如大连、青岛、兴城地区的7～9月份，一般以上午9～11时，下午3～4时为宜。在春秋季节，以上午11～12时较合适。冬季气温低于20度时，不宜在室外进行。  

3）其他物理疗法

应用电疗、水疗、磁疗、温热疗法等物理疗法进行对症治疗，可以减轻疼痛、解除肌痉挛、缓解其症状。
 
4）运动疗法  

临床实践证明骨质疏松症患者通过相应的运动训练能够提高骨矿含量，达到临床治疗的目的。运动疗法的特点是简单、实用、有效，尤其适合于占绝大多数的未住院患者。首选每天早晨慢跑30分钟。高龄老年人，即令散步等日常活动，和从事些轻微的体育活动，对提高肌肉和关节的柔韧性，防止跌倒方面也是有利无害的。鼓励老年人进行有氧的运动，如散步、缓慢长跑、游泳、骑自行车，做体操等。最为简单易行的运动为步行，其运动强度为最大耗氧量（摄氧量）的50%左右，60岁左右的老年，其脉博数达到110次/分的程度，即运动到稍稍出汗是安全的。50～60岁的中老年，一次散步的时间在30分钟之内，一日早晚两次，以每次8000步左右为标准，且每周要安排有2日左右的休息。通过上述的做法，可望既预防骨量的减少，又能增加肌肉力量，使肌肉的协调运动良好，进而起到改善动作的机械性、灵敏性的作用，改善平衡功能，从而有效地防止跌倒。

此外，既要尽量增加日常生活的运动量，同时又要积极参加室内的各种体育活动。在心肺功能和四肢关节功能无异常的情况下，老年人在室内从事各种娱乐性的体育活动，与伙伴们协同进行，既能共同愉快地坚持各种活动，又能提高对周围环境的顺应性。

注重饮食的营养平衡，充分摄取钙和维生素营养物质，对骨质疏松症的防治至关重要。

营养金字塔

 
对慢性腰背疼痛的患者来说，是很重要的，这和一般的治疗腰痛的体操不同，应开展以对脊椎体不增加负重和前屈负荷的伸展运动为中心的体操活动才是安全的。运动的目的是改善背部肌肉的过度紧张状态，提高脊柱整体的可动性，同时增强腹肌、背肌的运动能力。训练期间要定期复查骨矿含量，观察治疗效果。

3 食物疗法

1） 保持合适的体重。

注重饮食的营养平衡，充分摄取钙和维生素等营养物质，对骨质疏松症的防治至关重要。体重减少，即体重指数过低，PTH和骨代谢指标就会增高，进而促使骨密度减少，但可通过补充营养和补钙而抑制骨密度的降低。因此，为了维持骨量，首先要改善营养不良，如充分摄取蛋白质、钙、钾、镁、维生素类（维生素C、D、K），而最重要的一点是保持合适的体重。

2）钙营养

有关钙营养和骨量的关系，以欧美的相关科研实验结果来看，无论在生长发育的青春期，还是在绝经期及老年期，皆推荐高钙摄取。不同国家提倡的钙摄入量不同。见下表。

女性所需要的钙量（mg/d）

年  龄
 日本

（厚生省）
 美  国

（NIH）
 美  国

   （NAS）
 欧  洲

 
 中国
 
婴儿
 500～700
 800
 800～1200
 
 300-800
 
青春期（青年期）
 700
 1300
 1200～1500
 1200
 800-1000
 
成年期
 600
 1000
 1000
 1000
 800
 
51岁以上
 600
 1200
 1500(1000*)
 1000(800)
 1000
 
婚姻期
 900
 1000(1300+)
 1200～1500
 
 800
 
哺乳期
 1100
 1000(1300+)
 1200～1500
 
 1200
 

注：*激素补充方法（HRT）实施者，+青春期（青年期）

NAS：National Academy of science

NIH：National institute of Health

多数文献报道，摄取高钙或钙制剂可达到抑制骨量丢失和减少骨折发生率的效果。美国提倡的钙的摄取量，从绝经到老年期为每日1500mg，如接受雌激素疗法的患者，钙的摄取量为每日1000mg。根据钙平衡研究的结果，老年人钙的摄取的必须数量，被认为至少要每日＞800mg。即是说，绝经后和老年人的骨量减低要想能够被控制的话，钙的最低需要量为每日800mg以上，为达到治疗骨质疏松症的目的时，希望能摄取更高的钙量。通过高钙的摄取，能够得到的药物效果更进一步地发挥。此外，钙摄取的最大量，即对健康不产生坏影响的限度，允许摄取钙的最高限量为每日2000mg。

不同食物钙的吸收率

Food
 % Absorbed
 
Milk（牛奶）
 53
 
Calcium Carbonate（碳酸钙）
 42
 
Small Fish with Bones

（带骨头的小鱼）
 34
 
Vegetables（蔬菜）
 18
 
25-OHD insufficiency and deficiency

25-OHD不定和缺乏

25-OHD insufficiency ?20ng/m

25-OHD deficiency

?5ng/Ml

Rickets, osteomalacia
 
钙摄取量低下的原因是因为牛奶、酸奶、奶酪等乳制品摄取不足。大豆制品，蔬菜、水果、海藻等含有各种各样的植物性雌激素样物质的黄体酮类及各种的polyphynol类（防止人老化的物质），这些物质对骨质疏松症、更年期综合征，循环系统疾患等具有相当广泛的预防效果，这一点正在被人们所认同。牛奶、乳制品、豆腐和黄绿色蔬菜每日不可缺少，鱼类和贝壳类海产品也尽量努力摄取的话，能够保证每日800mg以上的钙的摄入，在此基础上，注意保持蛋白质，维生素，矿物质类等平衡，相应地适当地摄取上述物质，有望达到各种营养素平衡的目的。

维生素D的单位换算

1 mg = 40 IU

10 mg = 400 IU

50 mg = 2,000 IU

250 mg = 10,000 IU
 
此外，由于食物品种不同，肠道对钙的吸收率也有差别，以乳制品为最高；其次为大豆制品，鱼和贝壳类，再次为黄绿色蔬菜。而菠菜等含有莜酸，谷壳类、豆类多含fitin酸，加之其他食物纤维都能和钙相结合，因此，可妨碍肠道对钙的吸收。

3）维生素D

Bone mineralization problems
 
Osteoporosis (osteopenia, fragile bone)
 
Bone mineralization problems

 Osteoporosis (osteopenia , fragile bone)
 
活性维生素D制剂也可应用于骨质疏松的防治，尤其在老年人。这类药物应在骨质疏松或有关专科医师指导下应用，常用制剂及剂型有：1α-羟基维生素D3，初始剂量为0.5μg /日，维持剂量为0.25μg -0.5μg /日；1，25双羟维生素D3、剂量为：0.25μg-0.5μg/日。治疗初期应采用最小剂量。治疗过程中需定期检测血钙浓度，调整剂量，避免出现高血钙等不良反应。当血液中25-OHD<20ng/ml将会发生骨质疏松,骨量减少，骨变脆弱，当血液中25-OHD

表4-1  几种蛋白质的氨基酸含量(%)

氨基酸
 酪蛋白
 卵蛋白
 牛肉
 鳕鱼粉
 大豆蛋白
 蚕豆蛋白
 小麦蛋白
 
丙氨酸（Ala）
 3.0
 6.7
 5.0
 7.5
 
 
 
 
精氨酸（Arg）
 1.1
 5.7
 7.2
 6.7
 6.5
 6.0
 5.0
 
天门冬氨酸（Asp）
 7.1
 9.3
 6.1
 8.6
 
 
   半胱氨酸(Cysteine)
 1.3
 1.5
 
胱氨酸（Cys）
 0.3
 0.5
 1.1
 1.0
 
谷氨酸（Glu）
 22.4
 16.5
 15.6
 13.4
 
甘氨酸（Gly）
 2.7
 3.0
 5.1
 12.5
 
组氨酸（His）
 3.1
 2.4
 2.9
 1.8
 2.3
 2.9
 1.9
 
异亮氨酸（Ile）
 6.1
 7.0
 6.3
 4.1
 12.4
 13.5
 9.5
 
亮氨酸（Leu）
 9.2
 9.2
 7.7
 6.7

赖氨酸（Lys）
 8.2
 6.3
 8.2
 6.9
 6.3
 6.0
 2.1
 
蛋氨酸（Met）
 2.8
 5.2
 2.2
 2.8
 1.5
 0.8
 1.3
 
苯丙氨酸（Phe）
 5.0
 7.7
 5.0
 3.4
 9.4*
 7.0*
 7.5*
 
脯氨酸（Pro）
 11.3
 3.6
 6.0
 6.8
 
丝氨酸（Ser）
 6.3
 8.1
 5.5
 5.6
 4.2
 2.6
 2.9
 
苏氨酸（Thr）
 4.9
 4.0
 5.0
 4.2
 1.3
 0.9
 1.2
 
色氨酸（Trp）
 1.2
 1.2
 1.1
 1.0
 
酪氨酸（Tyr）
 6.3
 3.7
 4.4
 2.8
 
缬氨酸（Val）
 7.2
 7.0
 5.0
 4.8
 4.7
 5.1
 4.0
 
*加上酪氨酸。  引自Kirchgessner,M.（1987）p.66

 素食，素食加乳品钙平衡试验

 vegan
 Lactovegetarian
 P
 
Number of subjects
 8
 8
 
 
Calcium intake, mg/day
 843±140
 1322±303
 <0.01
 
Fecal calcium excretion, mg/day
 637±224
 1002±267
 <0.05
 
Calcium absorption, mg/day
 205±112
 320±135
 NS
 
Calcium absorption,%
 26±15
 24±8
 NS
 
Urinary calcium excretion, mg/day
 87±67
 110±46
 NS
 
Calcium balance, mg/day
 119±113
 211±136
 NS
 
Calcium balance,%
 15±14
 16±9
 NS
 
Deoxypyridinoline, nmol/day
 105±31
 98±23
 NS
       From K.K. Mueller et.al.J Bone Miner Metab(2003)21:28-33

 
4）影响骨代谢的其他营养素

适量的蛋白质、镁、钾、微量元素、维生素C和给生素K的摄取，对骨钙的维持也是必要的。

蛋白质

蛋白质营养低下，可招致胰岛素样生长因子-1的低下，抑制骨形成。虽然蛋白质过量的摄取（每日摄入量＞100g），促进了钙的排出，但高龄老人，尤其是骨质疏松症的患者，普遍公认的问题仍是蛋白质摄入量不够。

钾、镁

摄入含有钾、镁较高的蔬菜、水果，可抑制老年人骨密度的减少。维生素K每日需要量为50～65μg，而容许最高摄入量为每日?30000μg。

维生素C、黄酮类
HRT复合活性Vit D的效果
双膦酸盐及联合活性D用药效果
双膦酸盐及联合活性D用药效果
 
富含维生素C的蔬菜与水果的摄入与骨质的密度有关。维生素C与骨基质中胶原的合成有关。在蔬菜、水果类中，富含植物性雌激素（Estrogen）、维生素K、钾、镁的食品很多。特别是大豆、大豆制品等含有丰富的黄酮类，其具有弱的植物性雌激素作用，有望达到对骨质疏松症，更年期综合征，高血脂的预防效果。维生素C的需要量每日为100mg。

5）对骨代谢产生不良影响的其他因子

①钠的过量摄入

钠的过量摄入将使绝经后的妇女骨吸收增加，并促进骨密度降低。而大量摄取钙可抑制由于钠盐过量所致的骨密度降低。每日钠盐摄入的标准量＜10g。

    ② 维生素A的过量摄入

   维生素A的过量摄入，将促进骨吸收，减少骨量，甚至可增加骨折的危险性。这可能是由于过量的维生素A阻碍对钙的吸收的缘故。长期过量的维生素A的摄取对骨质疏松症的治疗、预防是不利的。有报道，维生素A允许摄入量的最高上限为日常需要量的2.5～2.8倍。

    ③咖啡因、酒精的过量

有报道饮食中的咖啡因、酒如果大量摄取的话，可导致骨量降低、骨折增多，

椎体成形术是通过向颈、胸、腰椎椎体的病损部位注入凝固性材料以达到减轻疼痛和增加椎体稳定性的目的。

④吸烟

    吸烟者脊椎压性骨折发生频率增高，且使峰值骨量降低，绝经后骨量减少明显，由此看来，吸烟对骨质疏松症有负面影响。据报道：吸烟有抗雌激素作用，妨碍钙的吸收，促进尿钙的排泄等。

4 药物疗法

    骨质疏松症治疗药物按其不同的作用机理分成三大类，即促进骨矿化类药物、促进骨形成物和抑制骨吸收的药物。二膦酸盐类药物、降钙素、雌激素及雌激素受体调节剂均为抑制骨吸收类药物；钙剂、活性维生素D3制剂和维生素K剂可促进骨矿化类药物，且活性维生素D3还可增强肌力及神经肌肉协调性，避免跌倒、减少其相关骨折发生率；甲状旁腺激素（PTH1-34片段）为促进骨形成类药物。新一代的骨质疏松治疗药物雷奈酸锶为混合机制药物，既能抑制骨吸收，又能促进骨形成。

5 矫形外科疗法

骨质疏松症骨折处理的一般原则和目的：复位、固定、功能锻炼和内外用药外，还要遵循骨质疏松性骨折处理的一般原则。对老年人有效治疗的目的在于及早恢复活动和功能及预防并发症。采用有利于早期恢复和稳定骨折的有效固定方法。对骨折稳定性的要求比解剖复位还重要。

在摔倒发生的原因中视力下降是非常重要的，强调保护视力，可减少摔倒的机会。

快走对于预防跌倒和训练身体的灵敏性、恢复步履形态的能力等，维持下肢的肌张力确实重要。
 
骨折卧床病人，应用上述抑制骨吸收药物以便控制骨转换减少骨量丢失。

6 预防跌倒

    据有关跌倒在一年期间所发生的频率调查65岁以上在家居住的老年人，所发生跌倒率为20％。跌倒的危险因子，如感觉障碍、反应时间迟延、肌张力低下、平衡功能降低、步行功能下降、起居动作能力低下、对外界纷乱状况保持站立姿势发生困难等，实际上，还包括不少各种各样的危险因子。如性别、年龄、跌倒经验、自我健康评价、视力、“眼镜”有无使用，身高、体重、体重指数(BMl)、皮肤脂肪厚度、腰椎骨密度、握力、睁眼及闭目单足站立的时间、自由及最快的步行速度等。

   为了防止跌倒，要针对可变因子和外界因子逐个进行改善或纠正，此外别无他法。最重要的考虑是维持并改善如前所述的步行能力，其他则是积极地改善视力障碍和应用药物治疗。从“以股骨颈骨折为切入点”的观察所得到的效果来看，皆可推断无论从个人角度，还是从社会所认可的情况来看，其预防跌倒的效果是明显的。快走对于预防跌倒和训练身体的灵敏性、恢复步履形态的能力等，维持下肢的肌张力确实重要。

Guidelines for Prevention and Treatment of Osteoporosis 2006 in Japan

筛选跌倒的高危者，需详细检查的项目有三方面：1．与跌倒关连密切的步行能力；2．身体的平衡维持能力；3．全身尤其双下肢的肌力状况。由于跌倒者和害怕跌倒者，有意识地控制外出，其机体的功能特征表现为平衡能力和肌力的显著降低，步行功能也下降。对上述来自因跌倒而接受诊疗的老年人来说，需要各种各样的训练，旨在想方设法提高肌力，机体平衡能力及步行能力，受训者经过训练身体的能力确实得到了有意义的改善和加强，此外，对跌倒的恐惧感减少，并能成功地扩大日常生活的空间和活动空间。

7中医药疗法

中医学理论认为，无论是妇女绝经后引起的高代谢(转换)型骨质疏松症或其他原因引起的低代谢(转换)型骨质疏松症，其本质都是因为人体的衰老而导致机体骨吸收和骨形成这一对矛盾体(阴阳)失衡所引起的。而造成这种失衡的原因，则与全身性多环节紊乱有关。中医防治骨质疏松症时，要根据病人病情采用辨证施治、治本兼治标的原则进行治疗。
钙剂只有在活性维生素D3的作用下方可被骨骼有效的利用

 高龄老年的骨质疏松症患者，由于跌倒很容易发生骨折,可以使用髋部保护装置。
 
8  药物疗法

    只有当骨密度到达了骨质疏松症的区域之中，才应该开始治疗。作为特殊的情况，由于更年期障碍等骨代谢以外的原因，施行激素的补充疗法，就能使骨质疏松症的罹患率下降，这一点值得提倡和推广实施。对已明确的骨质疏松症病例，应考虑到涉及的骨折危险而开始治疗。治疗内容当然也需因人而异，可以依据其临床表现。

    1）、骨密度：最能确切地预测不久将来可能发生骨折的临床评估的检查项目，是骨密度测定。骨密度在峰值骨量的60％以下的病例，不久将来，其发生骨折的危险性较高。如果腰椎有变形及异位钙化等，或受腹腔大血管钙化影响，不能准确测量腰椎骨密度的情况下，必须测定股骨颈部或前臂骨远端的骨密度加以评估。

    2）、骨代谢标志物：骨吸收标志(NTX，DPD)及来源于骨的ALP可以应用于临床。骨吸收标志的项目检查超过标准值的病例，可认为是骨吸收抑制剂的良好的适应症。

3）、既往存在骨折：不大的外力作用就引起的既往骨折的存在，不仅可以确诊为骨质疏松症，而且对该患者不久将来发生新的骨折，是重要的前提条件。一处，或几处骨折，只要是有这样骨折既往史的病例，均可容易发生下一次的骨折。特别是对脊椎而言，这种倾向尤为显著。

选择药物的依据是真正落实对可能发生骨折患者的预防。为此，最应该重视的是对“骨折高危因素”的评估。
 
    4）、营养状况：钙摄入不足，为使用钙剂和活性维生素D制剂的根据。由于维生素D的大部分是借助阳光在皮肤内被合成的，所以日光照射不足的老人，可以预想维生素D不足。

5）、疼痛问题

    腰痛是重要的骨质疏松症治疗的动机，同时也是重要的治疗目的。使用频率最高的特异性治疗是降钙素(CT)。对急性疼痛的另一种选择性药物应考虑使用阿仑磷酸钠（Alendronate）制剂（国内出售的产品是福善美和天可）。阿仑磷酸钠制剂能产生缓解急性疼痛的效果。卧床患者口服福善美和天可有困难，可用针剂云克，也是双磷酸盐制剂。

    6）、容易跌倒的特性：高龄老年的骨质疏松症患者，由于跌倒很容易发生骨折。这些骨折高危的病例不论有无骨质疏松症，均可引发股骨颈部骨折等重症骨折。在此必须注意的一点是：骨质疏松治疗药物能够预防因为跌倒造成的骨折，然而，很可能只局限在骨质疏松症的患者范围之内。

7）、药物选择的方法

雷尼酸锶

选择药物的依据是真正落实对可能发生骨折患者的预防。为此，最应该重视的是对“骨折高危因素”的评估。骨密度显著低下、既往存在骨折、高龄老年、跌倒高危因素的存在，这些情况的重叠的病例最适合使用骨吸收抑制剂。另外，对于比较年青的，初期的骨质疏松症，选择以营养状态着手的治疗方法为好，选择骨吸收抑制剂的治疗方法也行，其中任何一种方法皆是可行的。由于双膦酸盐制剂可引起胃肠症状，对这样的患者鼓励使用雌激素制剂，当有问题时，选择活性维生素D3和钙制剂、K2制剂，也不失为一种方法。对骨密度无急剧降低的病例，可以直接就选择活性维生素D3或钙制剂、维生素K2制剂。

8）、相关药物及联合用药

推荐的两种钙制剂：迪巧钙（美国安士药业）和乐力钙（四川恒泰药业）。雌激素制剂：欧维婷（南京欧加农）雌三醇、结合雌激素乳膏（新疆特丰药业）；蛋白同化激素制剂：癸酸诺龙；降钙素制剂：密钙息(瑞士诺华药厂)、金尔力（北京世桥生物）；活性维生素D3制剂：阿法D3(昆明贝克诺顿制药有限公司)、法能（先声药业）、盖三淳（海尔药业）；维生素K2制剂：维生素K2胶囊；双膦酸盐类：阿仑膦酸盐：福善美（默沙东制药）、天可（海南曼克星制药厂）、云克：成都云克药业、异丙氧黄酮制剂：力拉；中药：阿胶钙(新疆华世丹药业有限公司)、?密牌钙片（新疆特丰药业股份有限公司）、骨青春牌乐缘片（浙江杭州鑫富药业）珍奥力国胶囊（珍奥集团）；雷尼酸锶（法国施维雅药厂）。

骨质疏松症临床治疗的药物应用原则上单种药物的使用。目前已有循证医学的确切数据显示，两种抗骨再吸收的药物联合应用对减少骨质疏松骨折有明显的叠加作用，同样对骨量和骨转换的作用亦无进一步加强。就联合用药而言，只有明确了用药的最终目的，联合用药才会真正具有临床价值。联合用药的基本原则不主张过多的药物合并使用，但为达到临床治疗目的，可以考虑两种甚至三种药物联合应用。下列三种情况出现时可考虑两种或两种以上的药物联合使用：即①已有骨折的重症骨质疏松症，②用单一药物治疗，但病情仍在进展的骨质疏松症患者，③单种药物治疗而疗效不理想，骨矿含量很难恢复的情况。另外，降钙素、双膦酸盐、或雌激素制剂等一种骨吸收抑制剂和钙及维生素D3并用，其药理作用可互相补充，不仅药物使用量减少，临床可得到了较好的效果，且副作用减轻，较多的临床实践表明这样的良好组合用药的治疗方法是可取的。实践中，联合用药物疗法比单种药物治疗有明显的优越性。