应用WHO骨折风险因子评估工具（FRAX）诊断骨质疏松症的进展

                     张智海 刘忠厚(100012)

摘要：近两年WHO推荐使用骨折风险因子工具（FRAX）来代替单独使用骨密度来诊断和评估患者未来10年骨折的可能性。骨折风险因子工具（FRAX）是基于对一些骨折风险因子的循证医学研究一系列数据分析得到的。这方面的研究显示，发现在患者的10年骨折可能性超过7%时，对所有年龄段的患者进行干预治疗是非常值得的。FRAX要优于其他评估工具如OST、ORAI和SCORE，我国应该加强这方面的研究。航空总医院骨科张智海

Development and application of WHO fracture risk assessment tool (FRAX) for osteoporosis diagnosis

Zhang zhihai  Liu zhonghou (100012)

Abstract: In recent two years, World Health Organization (WHO) suggests to use WHO fracture risk assessment tool (FRAX) to value 10-year probability of a major fracture. It should be instead of bone mineral density (BMD) alone. The algorithms (FRAX) are based on a series of meta-analyses using the primary data from population-based cohorts that have identified several CRFs（clinical risk factors）for fracture. Treatment was cost effective at all ages when the 10-year probability of a major fracture exceeded 7%. The FRAX is superior to other assessment tools, such as OST, ORAI and SCORE. It should be developed this research in China.

 

自从1994年，WHO推出BMD小于-2.5SD作为诊断骨质疏松症的时候，国内医疗机构开始大量装备骨密度仪，也采用这个诊断标准来诊断患者是否患有骨质疏松症，甚至很多区县医院也开始计划装备骨密度仪。就在在国内眼光关注于单纯应用BMD结果来评估患者未来骨折可能的时候，国际上已经开始使用BMD联合一个或多个骨折风险因子（clinical risk factors (CRFs)）来共同诊断和评估患者骨质疏松症的轻重。在2002年，这个方法作为主流认识^（1），应用于很多西方国家的相关医疗机构中，甚至用来评估绝经后妇女绝对骨折风险程度^（2）。国内很多大的医疗机构也逐渐认识到这种评估方法比较适合于临床工作，对骨质疏松的患者筛选和治疗更加精确和有效。然而，就在国内医务工作者和科研工作者逐渐拉近国际差距的时候，我们又发现，近两年来，随着对骨折风险因子的研究深入，国际上又逐渐开始使用FRAX工具（WHO fracture risk assessment tool）来评估临床患者哪些人更需要骨质疏松诊断和治疗了^（3）。

FRAX工具是根据股骨颈测量的BMD和骨折风险因子情况，通过一系列大样本循证医学原始数据计算，建立的用来评价骨折风险的一个计算机评价软件^（4），目前已经在互联网上可以直接访问，（http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm）软件界面参见图1^（5）。

 

图1：FRAX工具录入界面^（5） 来源：http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm

 

该软件需要录入患者的性别、年龄、身高和体重，还有WHO的7个骨折风险因子（是否有既往低能量骨折史、是否父母有髋部骨折史、是否目前依然吸烟、是否长期服用糖皮质激素类药物、是否有风湿性关节炎、是否有其他继发性骨质疏松因素和是否每日饮酒超过3个DRINKS。注意，1个drink在不同国家数量不一样，a drink was defined as 12 g in the United States, 10 g in Australia and Europe, and 21.2 g in Japan, which is the standard drink volume in Japan. ^（6、7））。该工具可以自动计算出患者10年内髋部骨质疏松性骨折的可能性，（这个工具甚至还可以计算出脊柱、髋部、前臂和肱骨近端这些主要骨折的10年内发生可能性）因此其可以用来评估出哪些患者真正需要进行骨密度测量和进行骨质疏松干预治疗。英国的Kanis教授是这个工具的主要推广者和使用者。经过不同国家的大量研究数据观察，WHO也同意推荐使用这个评估工具。

Kanis教授^（8）在2008年使用FRAX评估英国老年人群，参与研究的39922例样本年龄在50-84岁之间，其中17466例进行了股骨颈BMD测量。该研究发现FRAX能够被利用来评估患者未来10年的骨折可能性，甚至好于单纯使用BMD来评估未来的骨折风险，也好于使用BMD联合一个或多个骨折风险因子来评估患者未来的骨折风险。在这个研究中，Kanis教授发现在患者的10年骨折可能性超过7%时，对所有年龄段的患者进行干预治疗是非常值得的。这是因为在50岁年龄段的患者延迟到7.5%，80岁年龄段的患者则延迟到30%时，这种干预治疗非常值得，因此所有年龄段的患者在超过7%的时候，进行干预是值得的。如果该患者同时做了BMD测量，50岁年龄段的患者10年骨折可能性在6--9%区间时，80岁年龄段的患者则到18-36%时，应该开始进行干预。Kanis教授认为这种评估工具和评估数据也适用于男性患者。

美国的B. Dawson-Hughes教授^（9）在2008年也使用了这个评估工具，对在美国的四个人种（白人、亚洲人、黑人和西班牙人）进行大样本测试和随访。其得出的结果是对于白人妇女，患者的10年骨折可能性超过3%时，对所有年龄段的患者进行干预治疗是值得的。这是因为在其研究中发现，白人随年龄增加后10年骨折风险远远高于其他人种，参见图2。

图2：各个种族男性和女性的10年骨折风险^（9）

Fig. 2 Average ten-year hip fracture probabilities for women and men, by age and race

而日本的S. Fujiwara教授^（10）则使用FRAX™测试了2596名男性和女性日本人，其中女性占69%，平均年龄65.1岁, 在50岁年龄段的患者10年骨折可能性到5%，80岁年龄段的患者则到2%时，应该进行干预治疗。另外发现使用股骨颈BMD要比腰椎BMD数据录入FRAX得到的结果准确性更好，在使用FRAX得到的结果与其他对照人群结果差距非常小。

作为骨折风险因子评估工具，其发展到现在不止一种，例如在亚洲应用的OST（the Osteoporosis Self-assessment Tool）^{（11、12）}、在加拿大应用的ORAI(the Osteoporosis Risk Assessment Instrument)^（13）和在美国应用的SCORE(the Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation)^（14）。临床使用这些工具，除了正面支持的声音，也有反对的声音。M. L. Gourlay教授^（15）在2008年就发表了一篇文章指出，OST基本上还可以在大多数地区使用，敏感度在85%以上，特异性却小于48%，而ORAI, SCORE的准确性比较低，事实上与使用体重指标评估骨质疏松的准确性差不多。这说明单纯使用骨折风险因子评估工具进行评估是不够的，应该联合骨密度结果一起进行评估。另一位美国教授Margaret L. Gourlay ⁽¹⁶⁾也同样使用上述3种评估工具对2539例45-64岁患者和1496例65-96岁患者进行了评估，同样认为，OST要优于后两种评估工具，而并不支持后两者。

综上所述，FRAX作为骨折风险评估工具，如果联合BMD一起进行评估，是非常有效地评估出哪些患者真正需要进行骨密度测量和进行骨质疏松干预治疗，要比单纯使用BMD更有效，FRAX也优于OST、ORAI和SCORE，这也是WHO为什么选用FRAX的原因。国内也应该同时加强这方面研究。

 

参考文献

1、Kanis JADiagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet  (2002) 359:1929?1936

2、W.D. Leslie，C. Metge ，L. Ward ，Contribution of clinical risk factors to bone density-based absolute

fracture risk assessment in postmenopausal women ，Osteoporos Int (2003) 14: 334?338

3、Bonjour P, Clark P, Cooper C et al. (2007) Assessment of Osteoporosis at the Primary Care Level. WHO Technical Report Series. WHO, Geneva

4、Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B et al Assessment of fracture risk. Osteoporos Int  (2005)16:581?589

5、J. A. Kanis & O. Johnell & A. Oden & H. Johansson & E. McCloskey FRAX™ and the assessment of fracture probability in men and women from the UK Osteoporos Int (2008) 19:385?397

6、Turner C. How much alcohol is in a “standard drink”: an analysis of 125 studies? Br J Addict. 1990;

85:1171-1175.

7、Kristi Reynolds, MPH L. Brian Lewis, MPH John David L. Nolen, etc, Alcohol Consumption and Risk of Stroke  JAMA: Journal of American Medical Association  February 5, 2003?Vol 289, No. 5 579

8、J. A. Kanis & E. V. McCloskey & H. Johansson &O. Strom & F. Borgstrom & A. Oden  Case finding for the management of osteoporosis with FRAX®?assessment and intervention thresholds for the UK Osteoporos Int (2008) 19:1395?1408

9、B. Dawson-Hughes，A. N. A. Tosteson