子宫内膜癌的放射治疗

子宫内膜癌的放射治疗
放射治疗是治疗子宫内膜癌的重要治疗方法。当今约有60%~70%的子宫内膜癌患者的治疗与放疗有关【1】。与手术相结合的综合治疗是当今治疗子宫内膜癌常用的基本方法。对于某些不适于手术的病例，目前单纯放疗也可达到很高的治愈率【2】。
一、 子宫内膜癌放射治疗方法
子宫内膜癌放射治疗包括腔内放疗及体外照射两部分。北京妇产医院妇瘤科孔为民
（一）、腔内治疗
传统的子宫内膜癌腔内治疗沿袭了传统子宫颈癌腔内治疗的方法。由于用于子宫颈癌的“梨”形剂量分布不适应内膜癌的病变特点，Heyman等【3】于1941年提出了宫腔填充法治疗内膜癌（图1），满足了宫腔和宫壁的治疗要求。Heyman宫腔填充法的应用，较大幅度地提高了内膜癌单纯放疗的效果，奠定了放疗在子宫内膜癌治疗中的地位。但由于此法操作难度极大、剂量计算困难，治疗难以标准化和工作人员受量大等缺点，使其推广较为困难。为减少工作人员受量，Simon等【4】于20世纪60年代，开始应用人工后装技术治疗内膜癌。但是人工后装技术未能克服宫腔填充法的缺点，因而限制了使用。随着远距离后装技术的出现，出现了多种后装治疗机，如Cathetron、 Buchler、Ralstron、Selectron等机型，这些后装治疗机为现代后装技术打下了基础【5】。














图1 Heyman宫腔填充法

随着计算机的发展、高剂量率放射源的应用及放射源的微型化，带有治疗计划系统的多功能后装机出现了。计算机的应用，使放疗剂量的分布更为合理；而放射源的微型化使腔内治疗更为方便；高剂量率源使得治疗时间大大缩短，既可以减少病人并发症的发生，又可以治疗更多的病人。这类机型如中国医学科学院肿瘤医院应用的WD-HDR18后装治疗机【5】（图2），在治疗子宫内膜癌病人时，通过控制放射源在宫腔管中贮留时间的不同，使子宫底部的剂量较子宫体下部及子宫颈部的剂量偏高，等剂量曲线呈倒梨形。在治疗时，尚可结合影像学图像，通过计算机对放疗剂量设计进行优化，从而得到更为合理的个体化剂量分布，提高了疗效，减少了副作用。











图2 WD-HDR18后装治疗机
子宫内膜癌的腔内治疗，没有一个公认的剂量参照点。以往内膜癌腔内治疗多借助于子宫颈癌的A点，但单独一个A点不能反映腔内治疗是否合理。一些单位以内膜受量、子宫内膜下5mm、10mm或通过A点与子宫中轴平行线的点（A-Line）作为剂量参照点【2】，但这些参照点临床使用不实际，应用有一定的困难。中国医学科学院肿瘤医院总结了既往子宫内膜癌放射治疗中存在的剂量分布的不合理性之后，在以后装治疗本病时，采用了A、F两个点作为剂量参照点来评估子宫内膜癌腔内放疗剂量分布的合理性【5】（图3）。F点位于宫腔源的顶点 ，旁开子宫中轴2cm，代表肿瘤受量；A点即宫颈癌放疗中的A点，位于宫旁三角区内，代表着宫旁正常组织的受量。A点与F点位于同一条轴线上。A、F点临床上简单易行，从二个点所受剂量的大小，可以推断出剂量是否合理。











图3 A点和F点示意图

为方便治疗，中国医学科学院肿瘤医院设计了治疗内膜癌的标准程序??S系列标准程序【5】。治疗时，依宫腔深度选择，使治疗过程简化，方便了治疗，并为普及内膜癌的后装治疗提供了条件。（图4示 WD-HDR18标准程序S-21 所示的剂量分布）。











图4 WD-HDR18标准程序S-21的剂量分布

（二） 体外照射
子宫内膜癌的放疗，除早期病例可行单独腔内放疗外，均需腔内与体外配合治疗，由腔内放疗负责宫体肿瘤原发灶的治疗，体外弥补腔内治疗的不足并单独用于转移灶的治疗。体外照射可应用直线加速器或60Co机。盆腔照射野需包括局部肿瘤及其盆腔浸润转移灶，盆腔以外的转移灶如腹主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等，则按其转移部位制定具体方案。
盆腔野可以采用盆腔前后二野对穿照射或盆腔前后四野照射方式。野上界相当L4~5水平，下界为耻骨联合上缘下4~5cm，外界不超过股骨头中线。野面积为15~18cm×13~15cm。盆腔四野照射则于上述全盆野中央用铅块防护3~4cm×13~15cm。盆腔野照射总量DT 40~45Gy，分割剂量DT 150cGy~180cGy。对于腹主动脉旁淋巴结转移或可疑转移病人，采用延伸野照射（图5）。该野即在盆腔野基础上沿主动脉走向设野，野上界至T10下缘，野宽8~10cm。照射总量DT 30Gy~40Gy，分割剂量DT 100cGy~150cGy。可行肾扫描，以了解肾区范围，必要时予以防护。













图5延伸野照射

二 子宫内膜癌放射治疗方案
放疗用于子宫内膜癌有三种方式 ① 单纯放疗，② 术前放疗，③ 术后放疗。除晚期患者和有严重内科并发症，高龄不宜手术者可行单纯放疗外，大多数子宫内膜癌均采用手术治疗为主，放射治疗为辅的综合治疗方法。虽然至目前关于放疗与手术如何结合更为合理尚无一致意见，但是随着子宫内膜癌FIGO手术病理分期的施行和分期性手术的开展，辅助性放疗已从术前放疗为主，过渡到根据手术病理提供的信息对有高危因素者有选择地应用术后放疗，这样使得放疗更有针对性【2，6】。
（一） 单纯放疗 单纯放疗已成为子宫内膜癌根治性治疗方法之一。近年来不少研究证实了内膜癌单纯放疗效果良好。国外Nguyen等【7】总结文献后认为，1980年后以后的内膜癌单纯放疗中（排除死于合并症者），临床I期5年生存率均在70%以上，II期也多在50%以上。中国医学科学院肿瘤医院1958-1984年90例子宫内膜癌单纯放疗总的5年生存率为48.9%，其中Ⅰ期为58.8%（Ⅰa期为65.4%，Ⅰb期为37.5%），Ⅱ期为51.4%，Ⅲ期为33.3%【8】。该院1984-1999年59例患者5年生存率为64.3%，其中I、II、 III期分别为79.2%，75.3%和31.4%，IV期为0%【9】。Fishman【10】和Rose【11】的研究结果显示，未死于其伴随疾病的单纯放疗组病人，其5年生存率达到了手术组病人的5年生存率。这些研究说明，当内膜癌放疗剂量分布合理时，单纯放疗对大多数有手术禁忌症的早期病人可起到根治性治疗作用。除少数较早期内膜癌采用单独腔内治疗外，单纯放疗治疗内膜癌多采用腔内治疗结合体外照射的方法。子宫内膜癌高剂量率后装治疗剂量：Ⅰ期A点总剂量42-45Gy， F点总剂量45-50Gy，腔内治疗每周一次，6-8次完成治疗。Ⅱ-Ⅲ期：A点及F点总剂量45-50Gy，腔内治疗每周一次，6-8次完成治疗。一般体外照射，均为四野垂直（盆腔中央铅挡）的方式给予，宫旁给予45Gy-50Gy，6周左右时间完成。体外与腔内同期进行，腔内治疗当日不行体外照射。若采用全盆照射方式，则依全盆剂量大小，适当减少腔内剂量。
单纯放疗后近期疗效的评定：子宫内膜癌放疗后的远期疗效不难评定。近期疗效的评定应综合子宫大小及宫腔深度的变化和诊刮病理结果后作出。一般子宫内膜癌放疗奏效后，子宫应逐渐缩小，宫腔深度减少。子宫及宫腔深度的缩小，是一个缓慢的过程，但若治疗结束后三月，子宫大小及宫腔深度仍无明显的变化，应考虑为疗后未控并作进一步处理，如取宫腔组织检查或宫腔镜下取组织检查（应注意此时宫腔组织病理结果的相对意义），若病人条件允许，可考虑行单纯子宫切除。
（二） 术前放疗 一般认为，术前放疗可减少肿瘤体积，降低肿瘤活性，为手术的彻底性和安全性提供保证，并能减少手术所致种植的可能。
术前放疗一般采取单独腔内治疗，仅在少数情况下加用体外照射【2】。腔内治疗分为全量（全量腔内放疗即指腔内治疗的剂量与单纯放疗的腔内治疗剂量相似）和非全量两种。孙建衡等研究发现【12，13】，临床I、II期病人术前放疗以腔内全量为佳。术前放疗具体剂量同子宫内膜癌单纯放疗，参见“表1”。关于放疗后手术时机问题，大多数放疗单位给予术前全量腔内放射剂量，休息8周以后再行手术治疗。术前全量腔内治疗结合体外照射，一般放疗后休息12周左右。一些单位予术前半量腔内治疗，于放疗2周后手术。关于手术范围，一般认为，经过术前腔内放疗，可行全子宫双附件切除 ，术中行淋巴结活检或淋巴结取样，术后依具体情况可辅加体外照射【14】；对于术前全量腔内结合体外照射的病例，一般不考虑行广泛子宫切除术加淋巴清扫术。
关于术前放疗的疗效，尚无前瞻性临床对比研究报道。妇癌治疗国际年报24期【1】收集的先腔内放疗+手术病例，5年生存率为83.6%。国内孙建衡等【12】曾报道，不同治疗方法对子宫内膜癌5年生存率的影响。结果发现，手术组I、II期病人5年生存率为83.1%、82.0%，术前腔内全量放疗组为96.5%、90.9%，术前腔内非全量放疗组为84.8%、51.4%。该结果显示，术前全量放疗组取得很高远期生存率，而非全量腔内放疗组生存率较差，特别是Ⅱ期，低于手术或放疗组。
（三） 术后放疗 如上所述，目前辅助性放疗已从术前放疗为主，过渡到根据手术病理提供的信息对有高危因素或手术切除范围不足者有选择地应用术后放疗。这些高危因素如肌层浸润>内1/3 （或≥1/2）的Ⅰ期，子宫外盆腔扩散，盆、腹腔淋巴结转移、血管淋巴管瘤栓，腺癌G2、G3及特殊类型腺癌（如乳头状癌、浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌等）等【14】。手术切除范围不足常见者为阴道切缘有癌组织或切缘与癌组织邻近。
术后放疗方法，除阴道切缘阳性或阴道切除不足者采用术后腔内照射外，通常采用术后体外全盆照射，组织量为45Gy。必要时加延伸野，腹主动脉淋巴区组织量为30-40Gy。腔内治疗量一般为粘膜或粘膜下5~10mm处予10~20Gy/2~3周左右。术后腔内照射可于手术2周后进行。对于术前曾接受过放疗，术后照射量应相应减少。
术后放疗能提高疗效已得到公认，Brady等【15】早在1974年即发现术后放疗能大幅度降低子宫内膜癌的阴道复发率（单纯手术者阴道复发率为10~20%，而手术结合放疗者为3%）。根据妇癌治疗23期国际年报【16】报道，单纯手术的5年生存率为77.2%，手术后辅加放疗者为81.6%；妇癌治疗24期【1】报道，单纯手术的5年生存率为84.3%，术后辅加放疗者为82.4%。但是，再分层结果可以看出Ⅰc期以晚病例，术后辅加照射生存率有明显提高，如Ⅰc期单纯手术生存率为72.6%，辅以放疗则为83.1%；Ⅱa期分别为79.3%及83.0%；ⅡC期分别为73.0%及74.9%；Ⅲa期分别为41.2%及70.2%；Ⅲb期分别为0%及38.6%；Ⅲc期为7.6%及56.7%。显示出术后放疗的疗效。
表1为子宫内膜癌放疗各种应用方案剂量范围。
表1 子宫内膜癌放疗剂量范围
腔 内
F点 A点 体外
单纯放疗剂量 50GY/6-8次 45-50GY/6-8次 40-45GY
术前腔内全量放疗剂量 50GY±10% 45GY±10%
术后放疗剂量 腔内以粘膜或粘膜下0.5-1.0cm为参照点
20GY± 40-45GY

三 子宫内膜癌放射治疗的并发症
子宫内膜癌放射治疗的并发症同宫颈癌相似，除常见的消化道反应、骨髓抑制外，膀胱、直肠近、远期并发症多见。文献报道放射性直肠炎发生率为5%~13%，放射性膀胱炎为17%~13%【5，17，18】。手术结合放疗的并发症，除与放射治疗的方法、剂量有关外，还与手术范围有关。必须指出的是，所谓的“过度治疗”即根治性手术加根治性放疗常常更易发生严重的并发症。
总之，放疗与手术相结合的综合治疗方法是目前子宫内膜癌的治疗的主要方法。在制定治疗方案时，应对放疗、手术治疗等进行综合考虑，尽量避免治疗过度（over-treatment）或治疗不足，对放疗方法、剂量及手术范围作出适当的选择。在放射治疗时，放射剂量的合理分布是取得良好疗效的保证。特别是腔内治疗时，应进行准确的宫腔深度探测，宫腔源位置与宫腔深度的认真核对，使放疗剂量既要充足又要分布较为合理，这样才有望获得较好的疗效。
（孔为民 孙建衡）
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