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- 腹腔镜在肝。胆胰疾病中的应用现状
- 作者:龚学军|发布时间:2010-09-11|浏览量:236次
,
腹腔镜正朝着三个方向发展:一是替代部分
原需开腹的手术;二是腔内与腔外技术相结合,诊治兼施;三
是引进其它先进技术,如内镜超声等。
1 腹腔镜在胆道疾病中的应用
1.1 腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholccysteetomy,LC)
Lc切口小,损伤轻,术后疼痛轻微,粘连发生率低,病人能早期
离床活动,住院时间短,费用明显减少,早期恢复工作等,深受中南大学湘雅医院普通外科龚学军
广大患者和医生的欢迎,其突破了固有开腹手术模式,是外科
手术进入微创时代的先驱。国外研究表明,外科病人术前存
在不同程度的焦虑(11% ~80%),且术前焦虑甚至影响手术
的成败 J。目前国外LC已采取了“一日手术”的方式,即手术
当日早晨入院,手术后4~23 h出院,这样能有效避免术前焦
虑发生。以往认为胆囊炎在急性发作后常需延迟4~6周可行
手术。这种概念在很大程度上已被改变。LC是最常见、最成熟
的腹腔镜手术,约占全部腹腔镜手术的91% 。
1.2 腹腔镜胆总管探查术(1aparoscopic common bile duct ex?
ploration.LCBDE) LCBDE有两种途径:经胆囊管和胆总管切
开探查取石,后者又根据T管放置与否分为T管引流术和一
期缝合术。进入20世纪90年代后,国内外学者均对如何经腹
腔镜治疗胆总管结石进行了广泛的临床研究,1991年Phillip
首例行腹腔镜胆总管切开取石术获得成功。LCBDE适应证为
原发、继发性胆总管结石,对于合并肝内胆管多发结石致手术
时间长、结石取净困难和易污染腹腔者,仍列为禁忌。随着腹
腔镜技术的进步,腹腔镜胆总管切开取石T管引流术(1aparoseopic
cholcdochotomy and T drainage,LCTD)已经被广泛应用于
临床,有胆道手术史的病例也不一定是手术禁忌,因为手术粘
连相对疏松,掌握一定的手术技巧和操作原则,不难分开 J。
胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux?en?Y吻合术是目前治疗胆总
管囊肿效果最好的术式。腹腔镜的放大效果有利于囊肿的无
血剥离切除和准确吻合 J。术中先行胆囊穿刺胆道造影术,
全面了解肝内胆管和胰管的情况,证实无肝内胆管、肝总管异
常,才可进行腹腔镜胆总管囊肿切除术,否则需行开腹手
术 。
1.3 多镜联合随着腹腔镜、内镜器械的开发和临床应用,开
创了“微创外科”先河,特别是“三镜”(腹腔镜、胆道镜、十二指
肠镜)联合形成了独特微创胆道外科技术,能以最小的损伤、
最少的内环境干扰,达到传统手术同样或更好的治疗效果,并
减少了术后并发症的发生。李霖等 认为该术式可弥补“一
镜”和“二镜”治疗方式的不足,达到取净结石、降低手术风险、
减少术后并发症和降低住院费用的目的。多种取石方式的联
合应用,提高了结石的取净率,确保胆总管I期缝合,充分突显
“三镜”联合治疗胆管结石的微创优势 J。但“三镜”联合不仅
要求术者具备扎实的胆道解剖基础。而且需要内镜的经验和
熟练的腹腔镜操作技巧。据目前的技术发展水平看,虽构成对传统胆道外科的挑战,但仍未能完全替代开腹手术。
2 腹腔镜在肝脏疾病中的应用
2.1 肝脏切除术肝脏手术则是腹腔镜外科最后攻克的堡垒
之一。自1991年首次报道腹腔镜肝脏切除术以来,该项技术
不断得以改进和提高,目前已成为一种比较安全的肝脏手术
方法。该技术首先在对某些良性肝脏肿瘤的治疗中显示出肯
定的优越性,尔后逐渐应用到肝癌切除中。2002年王存川和
蔡秀军分别报道10例。全世界报道腹腔镜肝脏切除的数量已
超过200例 ,手术仅限于肝脏边缘局部切除或左外叶切
除 j。目前限制腹腔镜肝癌切除手术广泛开展的因素依然存
在,首先是技术问题,开腹肝切除的基本技术,如出血的控制、
肝实质的切割、肝门的阻断、用手灵活地压迫和缝合止血等,
在腹腔镜下使用困难。其次是手术风险性大,腹腔镜下有效
地控制出血很困难,特别是在肝硬化时更容易渗血。第三是
存在肿瘤播散的问题,对腹腔镜术中肝癌的播散和穿刺口的
种植问题存在争论 。可行性是外科技术最主要的评价指
标,即至少与标准手术(开腹手术)具有同样的安全性和可行
性。一项比较肝硬化包膜下肝癌的局部切除的研究 表明,
除了手术时间较长以外,腹腔镜可减少出血等并发症,特别是
对肝硬化患者。而随着手术熟练程度的提高,手术时间与开
腹术已没有差别,除了可行性和有效性等特点外,还要明确不
能过多增加经济负担。医疗费用是目前困扰需要高技术器材
才能发展的腹腔镜外科的主要问题之一。
2.2 适应证对于应用腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的适
应证有比较一致的看法⋯ 。术中腹腔镜超声(LUS)的应用
能明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的行径和关系,指导肝切除,
减少了突发的镜下难以控制的大出血的风险 。防止大出血
的关键是切肝过程中注意大血管的走行,在切断血管前应正
确判断钛夹是否完全夹闭血管,较粗的门静脉用ENDO.GIA
离断更安全。术中要将中心静脉压控制在5 cmH,O以下,被
证明是减少术中出血简单而有效的方法” ”J。肝切除之前在
肝脏外解剖出肝静脉,钛夹夹闭,可预防肝静脉内气栓的形
成 。术中将腹内压控制到小于lO mmHg或使用免气腹腹
腔镜技术可预防气栓发生。Cherqui等 171自1998年至2003年
对27例伴有慢性肝病的肝癌患者行腹腔镜肝癌切除术,完全
腹腔镜肝癌切除组病例均无出血、胆漏、腹水、凝血机制障碍、
食道静脉曲张出血及肝性脑病等并发症。该组资料说明对于
伴发慢性肝病的肝癌患者进行腹腔镜肝癌切除术不仅安全可
行,还将可能取代传统开腹手术。腹腔镜技术发展迅速,已广
泛地用于肝肿瘤、结石的治疗以及活体肝移植中。腹腔镜肝
切除术在很大程度上体现了微创外科的特点,具有传统开腹
肝切除术无可比拟的优势 ’ j:①腹壁切口小,损伤小。② 术
后疼痛程度轻,有利于早期活动;肠道功能影响小,早期即可
进食,缩短住院时间。③ 肝癌术后常需要序贯治疗,包括PEI、
TACE或再次手术等,而传统开腹术引起的腹腔内粘连,会影
响下一步治疗。腹腔镜手术形成粘连少,可为术后治疗提供
更好的条件。④腹腔镜术后免疫功能影响小,尤其是对具备
抗肿瘤效应的细胞免疫,可较早进行辅助治疗。⑤ 与开腹肝
切除术比,腹腔镜组一般需要更长的手术时间和肝门阻断的
? 231?
时间,但术中失血量明显更少。⑥ 对合并肝硬化门静脉高压
的病人,术后腹水、肝功能衰竭发生率明显降低。术后胆漏、出
血等并发症少,这可能与在腹腔镜的放大作用下术者更能精
细地操作有关。可见,腹腔镜肝切除术后,近期治疗效果较好。
3 腹腔镜在胰腺疾病中的应用
3.1 术前应用 腹腔镜和腹腔镜超声已应用于胰腺癌的术前
分期和可切除性预测。赵作伟等 对22例I临床已确认的胰
腺癌术前行腹腔镜超声检查发现,肝表面及腹膜转移癌灶3
例、肝内转移灶1例,避免了开腹探查手术;腹腔镜超声检查提
示9例可以手术切除,8例施行胰十二指肠切除术。腹腔镜及
腹腔镜超声可以判断胰腺癌的可切除性,避免不必要的开腹
探查。腹腔镜下晚期胰腺癌的胆肠吻合、胃肠吻合、胆管内置
管和区域性化疗药盒的置人、腹腔镜引导下无水乙醇注射,以
及腹腔镜神经阻断或切断术等也都逐步开展 。
3.2 腹腔镜胰十二指肠切除术 胰十二指肠切除是治疗胰
头、十二指肠、胆管下端恶性肿瘤的经典术式,由于解剖复杂,
要切除十二指肠、胆囊、胆总管和部分胃、胰腺及空肠。还要重
建胃肠、胰肠及胆肠通道,手术时间长,创面大,术后病人恢复
困难,常有诸多并发症发生。有人认为电视腹腔镜胰十二指
肠切除历时长,术后并发症、死亡率高而不主张施行这一手
术。可否利用电视腹腔镜完成这一手术,以期达到减少创伤
的效果呢?国外Gagner1997年报道了10例腔镜下Whipple手
术。国内卢榜裕等 从2002年l1月开始已经完成腹腔镜
辅助手术5例,手术528 min(360~660 rain),术中出血770 mL
(150?2 000 mL),其中壶腹周围癌4例、胰头内分泌小细胞癌
1例,死亡1例,胰漏1例,术后消化道出血保守治愈2例。
2005年郑民华等 ]、蔡秀军等 和王存川等 圳分别报道了
3例胆总管下段癌的完全腹腔镜胰十二指场切除术,前者术后
出现了胰漏经保守治愈。电视腹腔镜胰十二指肠切除与传统
开腹手术相比有许多优点,腔镜下视野广阔、图像扩大,对组
织、器官辨认要比开腹清楚,探查中发现腹腔脏器表面的转移
结节、切除活检等要比开腹容易、确实。术中其他脏器无须牵
拉,无须纱布、挤压。超声刀良好的切割止血效果,术野出血
少,对内环境扰乱轻,术后恢复快。表明电视腹腔镜胰十二指
肠切除术具有较好的微创效果。目前全世界共完成100余例,
手术方法包括技术要求最高的完全腹腔镜手术和手术难度低
些的手助腹腔镜手术、腹腔镜小切口辅助手术与机器人辅助
腹腔镜手术几种方法。要求术者必须有开腹胰十二指肠切除
的丰富经验,同时又要十分熟悉这个部位的镜下解剖,还必须
有娴熟的腔镜技术,有配合默契的助手协助。相信随着手术
技巧的熟练,相应器械的配套使用,手术时间会缩短,微创效
果将会更明显。完全腹腔镜胰十二指肠切除术技术可行,但
是需要选择合适的病例,特别是壶腹周围癌等病例比较适合,
术者要具备熟练的腹腔镜缝合打结技术,并具备超声刀等设
备,手术操作要耐心仔细,术中充分发挥腹腔镜视野良好的优
点,仔细解剖,在切除胰腺钩突时应注意防止出血,一旦出血
应严格止血。手术应限定在具备条件的医院及医生中,同时
严格选择病例。目前还应对这一术式进行临床探索,术后长
期效果有待进一步随访观察。
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