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- 十二指肠损伤的诊断和治疗
- 作者:龚学军|发布时间:2010-12-14|浏览量:650次
十二指肠损伤是一种严重的腹内伤,相对少见,仅占腹腔内脏器损伤的3%~5%,其中70%~80%为贯通伤,闭合性损伤较少而且在临床诊断和治疗上更为困难和复杂。由于十二指肠的解剖生理特点,导致其临床表现可无特异性、术前诊断困难、术中易漏诊、术后并发症多、病死率高(可达30%以上)。
十二指肠损伤的男性病人明显多于女性,男女比约为3~8?1,多为轻壮年,平均年龄在30~40岁;十二指肠降部最多见,约占30%~50%,其次为水平部、升部,约占20%~30%,球部约占15%~20%,多发伤占10%~15%;十二指肠损伤中80%~90%为合并伤,最常合并胰腺损伤40%~50%,其次为肝18%、胃16%、小肠和结肠10%、脾11%、血管(静脉10%、动脉7%)。中南大学湘雅医院普通外科龚学军
十二指肠损伤的分级标准有两种:美国创伤外科学会分级和Lucas分级。Boone和Peitzman认为下列情况为高危十二指肠损伤,多会合并严重并发症,死亡率高:(1)合并有胰腺和胆总管损伤的病例;(2)闭合性伤和枪弹伤;(3)超过十二指肠壁75%的损伤;(4)手术距损伤超过24小时的十二指肠损伤。
十二指肠损伤合并大的胰腺损伤,诸如横断、严重挫伤以及十二指肠损伤的临床表现差异大,I级损伤可无明显症状,有时因肠壁血肿而有十二指肠梗阻的表现,腹痛轻微。十二指肠破裂损伤在游离腹腔内,为典型的急腹症表现;十二指肠后壁闭合性伤致穿孔可无明显特异性的临床表现,腹痛较轻,多有一段临床隐匿期,很多病人还有进食进水,往往延误诊断和治疗,导致致命性的结果,本病例就是如此。有合并伤者多表现为合并伤的临床征象,如肝脾破裂的血腹、胃小肠破裂的腹膜炎等。这些合并伤往往掩盖了位于腹膜后的十二指肠损伤,导致延误诊断,甚至导致手术中的漏诊。
十二指肠损伤的术前诊断较为困难,虽然大多数术前可诊断为腹腔贯通伤或消化道穿孔但多为术中发现而明确诊断。而十二指肠闭合性伤致腹膜后穿孔或损伤的早期诊断极为困难,探查延误12小时达50%以上,延误24小时达30%。十二指肠损伤的X线腹平片检查尤其是后壁损伤可无明显异常,阳性表现为腹膜后积气,有时可见明显的右肾影。钡餐检查是较有意义的检查方法,阳性表现可为十二指肠壁血肿所致十二指肠压迫征、破损的钡剂外溢等。CT表现为十二指肠壁血肿影;腹腔积气及腹膜后肾周积气;十二指肠周围炎症水肿及腹膜后水肿积液;十二指肠周围有造影剂外溢等。腹部创伤的超声检查(FAST)有重要的意义,它具有快速简便、无创、易重复和床旁施行的优点而越来越广泛应用,但它的缺点是阳性率与检查者的水平密切相关。
由于十二指肠的特殊解剖位置,导致开腹探查亦有漏诊,可达10%~20%(腹膜后十二指肠损伤术中漏诊可达33%~50%),漏诊原因可有:十二指肠的探查不全面,特别是D3、D4段十二指肠;多发伤的存在;合并伤掩盖了十二指肠损伤。因此要强调术中探查的全面和规范。术中探查要注意胰头十二指肠以及腹膜后的3“B”征:胆汁染色(Bile)、血肿(Blood)、气肿(Bubble)。
十二指肠损伤的手术治疗主要根据损伤的部位、程度、手术距损伤的时间以及是否有胰腺的合并伤来决定。十二指肠壁血肿一般不需手术,如术中探查发现血肿>30ml可行血肿清除术。十二指肠单纯修补加引流术适用于十二指肠裂口小、创伤时间短的病人,多数病人采用此术式,但处理不当可发生严重后果,有研究结果表明其肠瘘发生率可达13.9%,死亡率达12.3%。十二指肠造口引流术适用于感染严重的晚期病例,如误诊或首次手术漏诊不适合其他手术者,是不得已而为之的方法。十二指肠吻合术适用于十二指肠大部或完全断裂的病人。十二指肠空肠Roux-Y吻合术及十二指肠补片修补术适用于十二指肠破损较大,或裂口周围有严重的肠壁组织挫伤或水肿,缝合修补后可能发生狭窄、梗阻或瘘。十二指肠憩室化手术是治疗严重的AASTⅢ级十二指肠损伤以及延误治疗出现严重感染的病人的重要方法,方法有多种,各有特点,如StoneandGaroni三造口术、Berne手术以及Cogbill术等。
十二指肠损伤的并发症发生率为65%~70%,感染及脓肿是最常见的并发症,十二指肠相关并发症约10%~15%。George等1999年报告一组十二指肠损伤病例:72.5%的病人发生术后并发症,其中最常见的是感染脓肿,多因素分析表明腹部创伤的严重程度和损伤需行复合修补是出现感染脓肿的两个独立危险因素,十二指肠相关并发症发生率为9%,十二指肠损伤病人的总死亡率在5%~30%。死亡率随损伤程度的增加而增高,许多IV、V级损伤病人死于手术台上或急诊室。死亡率亦随手术的延误而增高,伤后24小时以内手术者,死亡率为5%~11%,24小时以上者死亡率为40%~50%。Samir于1999年的一篇文章中,分析了闭合性小肠损伤手术距损伤的时间与并发症、死亡率的关系,其结果表明,手术时间在8小时以内、8~16小时、16~24小时、>24小时,病人死亡率分别为2%、9.1%、16.7%和30.8%;并发症发生率分别为25.5%、27.3%、33.3%和76.9%。可见随受伤至手术时间延长,死亡及并发症发生率增加。
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