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- 胆汁淤积性黄疸的诊断和治疗
- 作者:龚学军|发布时间:2010-10-02|浏览量:4595次
胆汁淤积性黄疸的发病机理,上世纪90年代研究已进入分子水平。目前尚不十分清楚。大家认为,肝脏对胆红质的摄取、运载及脂化能力均正常,主要是由致病因子引起的肝细胞的细胞器和毛细胆管的损害,造成胆汁排泄障碍,或毛细胆管内胆栓形成,脂型胆红素逆向进入血液而发生黄疸;不同病因引起胆汁淤积的过程和预后亦不同。一般产生胆汁淤积的病因有感染(包括病毒、细菌、毒素和寄生虫);代谢(如药物、酒精性肝病,囊性纤维化,妊娠,脂肪肝);免疫(如原发性胆汁性胆管炎,原发性胆汁性肝硬化);其他(如肝硬化、肝癌)等。由于各种病因损害肝细胞内细胞器,使肝细胞和/或毛细胆管胆汁排泄障碍或肝内胆小管梗阻,导致肝内胆汁淤积,造成肝损伤。肝内淤积性黄疸的临床特征:一般以深度黄疸、皮肤瘙痒、消化道症状一般较轻、浅黄或浅灰色粪便;肝肿大多以剑突下为主,质地较硬,压痛不明显,随病情好转可缩小,急性期脾不肿大;临床症状与黄疸加深无明显正相关。少数患者可迁延一年以上,极少数患者可演变为胆汁性肝硬化。急性期生化血液检查:血清总胆红素增加,主要是直接胆红素增加,尿胆素阳性,尿胆元阴性;血清AKP,γ-GT,5-核苷酸酶(5-NT),ALT轻、中度升高;但5-NT升高阻塞性黄疸比肝细胞性黄疸应更加明显。阻塞性脂蛋白X(LP-X)增加对胆汁淤积阻塞性黄疸有较大的诊断价值(肝内胆汁淤积LP-X多在2·0g/L以下)。肝外阻塞性黄疸常超过3·0g/L。肝组织学检查,一般肝组织损害较轻,肝内广泛淤积,肝细胞的细胞器和毛细胆管有结构改变。小叶间胆管以前的胆管、毛胆管及细胆管可见淤胆。肝内胆汁淤积,病因以病毒感染为主,药物次之,其他病因偶尔可见。
一、肝内淤胆临床观察特点:
1、黄疸加深一般情况较好(如消化道症状)。
2、黄疸很深肝功能损害较轻(特别是凝血机制检查损害较轻,ALT轻或中度升高)。
3、剑突下肝大质硬,随黄疸下降可缩小。
4、使用激素或苯巴比妥有效。但急性淤胆型肝炎、重症肝炎和妊娠脂肪肝需慎重进行鉴别。
妊娠脂肪肝为妊娠晚期女性,尿胆红素往往阴性,尿胆元阳性,超声检查为明显脂肪肝,易与淤胆性肝炎区别。重性肝炎黄疸加深常与肝功能损害平行发展,消化道症状也较明显,可进行鉴别。阻塞性黄疸,临床表现除有肝内淤积黄疸的一般表现外,另有明显的上腹部的体征与症状(结石)。感染所致中毒症状明显。若肿瘤所致黄疸是逐步加深,临床上不难鉴别,借助于B超、CT、MRI、ERCP以及肝功能检查可帮助两类黄疸的鉴别。
二、治疗原则:
1、感染所致淤积性黄疸:应积极抗感染治疗,去除病菌,清除内毒素血症是最重要的措施,也可考虑在抗感染的基础上慎用糖类皮质激素。另外,熊去氧胆酸、S-腺甘甲硫氨酸亦可使用。最近有人提出,给全胃肠外营养患者合并使用广谱抗生素,可以减少胃肠外营养的并发症之一肝功能不全。关于是否同时抗病毒的问题,大家意见尚不一致。
2、药物所致淤积性黄疸:首先是立即停药,一般在停药后数周内清退,但有少数慢性病例需数月或一年以上黄疸才能消退,无需特殊治疗。糖类皮质激素效果也不理想。熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸亦未证实有效。必要时护肝治疗还是可进行:如茵枝黄、思美泰、丹参及甘利欣注射液等。
3、酒精所致淤积性黄疸:急性酒精性胆汁淤积罕见,慢性酒精性胆汁淤积,多半有胰腺炎,其原因主要为肝外胆管梗阻而非真性“胆汁淤积”。若疑为肝外梗阻,需进一步做逆性胰胆管造影,经皮肤穿胆管造影,磁共振,CT及血清学检查鉴别,治疗戒酒和一般护肝治疗。
4、良性复发性肝内胆汁淤积:治疗一般可用抗组织胺类药物,也可使用胆汁酸结合树脂和消胆胺,糖类皮质激素、苯巴比妥疗效均难以肯定。糖类皮质素有一定降黄止痒作用,但需考虑不良反应,受到一定限制。采用苯巴比妥时,疗程长,对肝功能不全者慎用,特别对慢性胆汁淤积和肝硬化患者鉴别不明者慎用和不用。
5、自身免疫性胆管疾病所致的淤胆:自身免疫性胆管疾病主要包括原发性胆汁性肝硬化(PBC),自身免疫性胆管病(AIC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)等3种疾病,治疗上应分别处理。
(1)、PBC和AIC:一般控制瘙痒和脂肪性腹泻,淤胆者补充维生素A、D、K及钙剂,主要使用糖类皮质素效果较好,有减轻瘙痒、降黄、降酶(ALT、AKP)作用。
(2)、PSC的治疗:糖类皮质素和青霉素胺效果不明显,必要时可考虑外科手术、人工支架肝移植。
6、妊娠所致胆汁淤积:国内外多采用熊去氧胆酸治疗。大家认为此药安全有效,可减轻皮肤瘙痒,减轻肝内胆汁淤积,恢复肝功能。但欧洲一些国家认为妊娠晚期的毒性作用而禁用。也有人使用S腺苷蛋氨酸治疗,以阻止肝内胆汁淤积形成。国内较多人使用茵枝黄、强力宁、甘利欣及思美泰,疗效不大理想。
总之,引起胆汁淤积的原因很多,在此不作详细介绍。关于胆汁淤积的机理,目前尚待深入研究。治疗方面除去病因:如戒酒、停药、妊娠分娩后均有所好转。目前尚无理想药物,在删除糖类皮质激素的禁忌症外,皮质激素是常用药物,但疗程以一个月为准,逐渐减量。同时采用甘草甜素或甘利欣维持一段时间[大概总胆红素(30-40)mmol/L],停药后自行缓解。
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