从动脉粥样硬化认识转变看中西医结合的优势与切入点

    动脉粥样硬化（AS）是动脉硬化中最常见而重要的类型，主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果，其引起的心脑血管疾病已成为人类健康的第一杀手。如何防治AS、减少心脑血管事件的发生率和死亡率始终是现代医学研究领域的重点和热点之一。中国中医科学院西苑医院心血管科徐浩

    随着研究的不断深入，对AS的认识发生了几次重要的转变。首先，是从重视“管腔狭窄”到强调“易损斑块”。20世纪90年代以来，随着对AS危险因素的深入了解和积极控制，冠心病的发生率有所降低。然而，全球每年仍有近2000万人死于急性心脏事件（如猝死、急性心梗），而且大多数人事先没有明显症状。既往多强调冠脉AS病变所造成管腔的狭窄程度，把治疗重点放在及早发现血管的严重狭窄并给予介入治疗（球囊扩张、支架等），以狭窄改善与否作为疗效观察的重要指标。然而有研究表明，85%的急性心梗患者之前冠脉造影管腔狭窄不足70%，提示管腔狭窄的严重程度并非引起急性心脏事件的主要因素。此后，越来越多的研究表明，硬化的斑块由原来的稳定状态进入一种不稳定状态，在这种不稳定斑块（又叫易损斑块）破裂的基础上合并血栓形成是造成急性心脏事件最重要的病理基础。其次，是从“脂质沉积”学说为主导到“炎症反应”学说的公认。动脉壁内脂质浸润导致粥样斑块形成的“脂质沉积”学说（就像水管里长水锈一样）提出已有一百余年的历史，其提出基于有高脂血症的人容易得AS。近年来研究发现，AS不是单纯的动脉壁脂质“被动”堆积的疾病，而是进展性炎症反应，无论在AS的启动、病变之进展、还是血栓性并发症形成中，炎症始终起着中心作用。1999年，Ross教授明确提出“AS是一种炎症性疾病”。最后一个转变，是从“易损斑块”到“易损患者”的新概念：2003年10月，全球50多位最著名的心血管病学专家在著名的《循环》杂志发表文章，共同提出了预防急性心脏事件的新方向，即提出了“从易损斑块到易损患者”的新概念，更强调从整体观念上来评估患者，而不仅仅着眼于易损斑块，以进一步优化心血管危险评估方案，及早干预易损患者以防治急性心脏事件的发生。

    AS认识的三个转变，革新了冠心病的防治策略，这种思路转变与传统中医提倡的整体观念、因人制宜及预防胜于治疗的思想不谋而合。以往研究证实，活血化瘀中药可通过降脂、抗血小板粘附聚集、改善血液粘稠度等多种途径发挥抗AS的作用，那么对易损斑块有无作用呢？最近我们在建立ApoE基因缺陷小鼠AS易损斑块模型基础上，观察了活血化瘀中药稳定斑块的效果及作用机理。结果表明，不同活血药可作用于AS的不同环节，包括降脂、影响胶原代谢、干预炎症反应等，显示出不同程度稳定斑块的作用。虽然中药稳定斑块综合作用略逊于西药辛伐他汀，但在升高高密度脂蛋白（HDL-C）方面却显示出更优的效果，而强调联合降脂和降低低密度脂蛋白（LDL-C）同时升高HDL-C已成为目前降脂治疗的新趋势，显示出中药多环节、多靶点整体调节的特点。中西医结合优势互补是否可增强斑块稳定性？能否进一步提高AS的防治效果，值得探讨。最近“从易损斑块到易损患者”的新概念，为中西医结合干预ACS提供了新的机遇和切入点，以中医整体观和辨证论治思想为指导，探索冠心病易损患者的病因病机特点，进而构建冠心病易损患者的早期预警体系，寻找有效的中西医结合干预手段，以期进一步减少急性心脏事件的发生率，这些无疑都是我们亟待深入研究的课题。