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- 张顺聪主任医师
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- 儿童特发性脊柱侧凸的治疗原则
- 作者:张顺聪|发布时间:2010-07-09|浏览量:550次
尽管儿童特发性脊柱侧凸可能加重和需要手术治疗,其治疗应遵循与青春期特发性脊柱侧凸相似的原则。侧弯小于20º时,适合继续观察,每4~6个月进行体检和拍摄站立前后位X线片。在X线片上,进展的标准是在严格支具治疗下增加至少5-7º。如果侧弯不发展,继续观察直到骨骼成熟。广州中医药大学第一附属医院脊柱专科张顺聪
在采用支具治疗儿童特发性脊柱侧凸方面,尽管许多文献强调要使用Milwaukee支具,但是,在以胸8 或其以下椎体为顶椎的胸弯畸形中,还是经常使用TLSO支具。最初,要求全天佩戴支具(22或24小时)。如果经过至少1年时间全天支具固定,侧弯度数有所改善,那末每天佩戴支具的时间可以逐渐减少到每天8小时,这样更加舒适,特别是患儿到了青春期。然而,在去掉支具后,要严密随访任何侧弯进展的征象。如果证实侧弯进展,要继续全天佩戴支具。
从文献报道来看,非手术治疗的成功率差异很大。Figueiredo和James的研究表明,保守治疗的成功率为44%,56%需要手术融合。在Tolo和Gillespie的研究中,有27%的病人需要手术融合进展型脊柱侧凸,他们发现不能根据侧弯的类型、侧弯的程度或诊断时病人的年龄预测哪个侧弯将会增加。他们发现,尽管测量初始RVAD值的意义有限,但连续测量对评价支具治疗的效果还是很有意义的。下表是评价支具治疗的几个原则(Box 38-1)
框表38-1 采用RVAD值评价支具治疗幼年特发性脊柱侧凸的效果 |
如果在戴支具期间RVAD值发展超过10º,侧弯可能进展 如果继续治疗后RVAD值减小,就可以部分时间配戴Milwaukee支具 诊断时RVAD值接近或低于0º时,一般只需要短期内全天配戴支具,然后开始部分时间戴支具 |
Tolo和Gillespie建议,除非幼年特发性脊柱侧凸初诊时超过30º,在配戴Milwaukee支具治疗前应证明侧弯是进展型的,因为一些侧弯即使达到了20~30º,数月内仍可以没有加重。Mannherz等证实,RVAD值在预测大多数幼年特发性脊柱侧凸的进展时很有用。初始RVAD值没有意义,但在一段时间内RVAD发展超过10º者与侧弯加重有关。在胸椎后凸低于20º的病人中,进展型脊柱侧凸的发病率更高。双主弯者往往有加重的趋势。
Kahanovitz、Levine和Lardone发现,侧弯小于35°且RVAD小于20º的病人经部分时间配戴Milwaukee支具治疗效果极佳。对于开始配戴支具治疗时侧弯大于45º和RVAD大于20º的病人,最终全部需要行脊柱融合。对于开始配戴支具时侧弯为35~45º的病人,预后不易预测。部分时间配戴支具的方案包括放学后和晚上配戴支具大约一年,然后再在晚上戴支具2.5年,此后再隔日晚上配戴支具约1.2年。平均大约到14岁时则完全终止支具治疗。不过,具体病人配戴支具的时间要由改善程度和侧弯的稳定情况决定。部分时间配戴支具的治疗方法可以为病儿提供比全天配戴Milwaukee支具所无法提供的社会和心理优势。Milwaukee支具由于不会引起年轻病人的胸壁压迫而更受欢迎。全接触式的TLSO也经常使用,但由于病人需要长时间配戴而可能引起胸廓扭曲。关于部分时间配戴的Charleston支具的早期报告很鼓舞人心,但还需要更多的数据来证明其作用。
如果配戴支具后侧弯仍加重,支具的作用则是延缓侧弯加重,希望能将手术推迟至病人年龄足够大,避免短躯干和“曲轴现象”的发生。如果矫形支具治疗失败,可以考虑皮下Harrington器械内固定或多钩节段性器械内固定术或行脊柱融合术。如果病人在8岁以下且身材矮小,理想的治疗方法是皮下插入撑开棒,前路顶椎生长抑制手术可有可无。如果病人9~10岁且身材较高,则适合融合手术,但应考虑行前后路联合融合以避免“曲轴”现象。
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