青少年特发性脊柱侧凸的自然病史

了解特发性脊柱侧凸的自然病史和流行情况，对于确定是否需要治疗和何时治疗是很必要的。有三个重要的问题必须回答:

1.总人群中特发性脊柱侧凸的流行性如何？

2.需要治疗的脊柱侧凸病人侧弯发展的可能性如何？

3.如果脊柱侧凸不治疗且侧弯继续发展，成年后会有什么问题？

据估计，在16岁以下儿童中，特发性脊柱侧凸超过10度以上者为2-3%。Nachemson设计的计算表显示弯曲角度越大，发生率越低（表38-2）。发生率研究的重要意义在于表明轻度的脊柱侧凸较普遍，而较大弯曲角度的脊柱侧凸较少见。侧弯10度或10度以上，需要治疗者不到10%。广州中医药大学第一附属医院脊柱专科张顺聪

表38-2 青少年特发性脊柱侧凸的发病情况

Cobb角（度）    女性：男性    发病率（%）

>10           1.4-2:1          2-3

>20            5.4:1         0.3-0.5

>30            10:1          0.1-0.3

>40                           < 0.1

源自：Weistein SL: Adolescent idiopathic scoliosis: prevalence and natural history. In Weistein SL, editor: The padiatric spine: principles and pratice, New York, 1994, Raven.

一旦发现儿童有脊柱侧凸，就应该测量侧弯的角度以估计侧弯发展的可能性。大多数学者将进展型侧弯定义为经过2～3次就诊，确定Cobb角加大超过5度的侧弯。不了解的是侧弯加重是否还会继续发展，以及弯曲最终将达到什么程度。3%的青少年特发性脊柱侧凸可以自发地改善，其中大多数的侧弯小于11度。一些因素被认为与侧弯的发展有关（框表38-2）。侧弯的发展更多地见于女孩。青少年特发性脊柱侧凸发展的时间通常是在月经开始前的生长快速期。随着病人年龄的增长，侧弯发展的发生率降低。Lonstein和Carlson证实，在Risser征0级(无髂嵴骨骺骨化)的病儿中，36%显示侧弯有发展，而在Risser征4级的病儿中，侧弯发展的发生率为11%。Bunnell发现，Risser征0级的病人中侧弯加重达10º或10º以上者为68%，而在Risser征为3级或4级的病儿中，侧弯进展发生率为18%。学者们也发现侧弯的发展与侧弯的类型有关。总的来说，双弯比单弯更容易加重，并且单胸弯较单腰弯更容易加重。侧弯的角度越大，侧弯加重的发生率越高。Bunnell估计，20º侧弯的加重危险性为20%，而50º侧弯加重的危险性为90%。Lonstein和Carlson研制了一个计算图表，可以预测初诊病人侧弯的进展情况。

框表38-2 青少年特发性脊柱侧凸进展相关因素

女孩多于男孩

月经初潮前

Risser征0级

双弯高于单弯

胸弯高于腰弯

角度大的侧弯

Suh和MacEwen单纯研究了男性特发性脊柱侧凸的自然历史，因为男性的胸弯发生率明显高于女性。Risser征是骨骼成熟度的重要指标。自Risser征出现至Risser征4级的过程中，平均脊柱侧凸的加重速度为每年3度。侧弯持续发展，直至Risser征5级时（髂嵴骨骺完全闭合）停止，某些病人需要到18～19岁时才能出现髂嵴骨骺完全闭合。对于女性病人，Risser征4级以上的特发性脊柱侧凸可以看作是成人侧弯。侧弯达40º～50º的男性在Risser征达5级以上时就不再出现加重的表现，与此相反，其它的研究结果显示侧弯在一生中每年增加一度。

一些研究人员，包括Ponseti和Friedman、Nilsonne和Lundgren、Nachemson、Ascani等、Weinstein和Ponseti研究了未经治疗的脊柱侧凸的发展对成年人的影响。对于经历了青少年特发性脊柱侧凸的自然发展而未经治疗的成年病人，应主要考虑五个方面的问题：⑴腰腰背痛，⑵肺功能，⑶心理影响，⑷死亡率和⑸侧弯的发展。

在总人群中，腰背痛的发生率在60%到80%之间，与特发性脊柱侧凸发生率相当。Weinstein等经过40 年以上的随访研究，发现80%的病人主诉某种程度上的腰背痛。在年龄、性别相当，且无脊柱侧凸的100例病人的对照组中，有86%的病人主诉腰背痛。在频发日间腰背痛的发病率方面，脊柱侧凸组稍高于对照组。腰段或胸腰段侧弯的病人，尤其是那些侧弯下段有剪切性移位的病人，腰背痛的发生率略高于其它类型侧弯的病人。这些病人的腰背痛永远不会致残，而且与X线片上的骨关节炎改变无关。任何脊柱侧凸病人的腰背痛，尽管比无脊柱侧凸成年人更严重，但腰背痛很少能致残。

Weistein 等在对相同病人近50 年的随访研究中，使用了更具体更实用的问卷调查表，发现侧弯病人腰背痛的发生率是77%，而对照组则是37%。慢性腰背痛的结果：侧弯组61%，对照组35%。然而侧弯病人从事日常生活和工作的能力和对照组相似。Kolind-Soresen、Machemson和Nisonne、Lundgren长期随访瑞士病人，超过90%的被随访者表现在劳累一天或非正常活动后出现侧弯病人最普通的症状-腰背痛。经过休息疼痛通常会缓解。疼痛的部位通常和侧弯的位置和角度大小有关。

Kostuik、Bentivoglio和Robin等证实，腰弯和胸腰段弯会在成年后增加并导致严重的腰背痛和不适感。退行性脊柱侧凸不能与自然发展、未经治疗的青少年特发性脊柱侧凸相混淆。最终在采取治疗决策前，很重要的一点就是确定疼痛是否与侧弯相关。

Weistein 等发现，成年特发性脊柱侧凸病人的死亡率似乎与100度以上的胸弯有关，即并发的肺心病。在他们长达40 年随访研究中，死亡率是15%。仅有1例病人是侧弯继发肺心病导致死亡。在他们接下来50年的随访研究中，死亡病人的数量如预期那样增加而且与病人出生同一年精确预计的死亡率没有分别。Pehrsson等研究发现，在青少年特发性脊柱侧凸初期没有病人死于呼吸衰竭。特发性脊柱侧凸对呼吸系统的严重影响发生在5岁前。

Apter、Clayson、Eliason和Richman、Fallstrom和Nathan等许多学者研究了侧弯对病人心理的影响。肋骨隆起畸形造成病人难看的外观。Weistein 等发现，侧弯对病人心理方面的影响，中年病人比青少年更具有忍耐力。但是，许多未治疗的青少年特发性脊柱侧凸的成年病人寻求治疗的最主要原因仍然是希望获得更好的外观。

Ascani等、Edgar和Mehta、Weistein等人的研究表明，侧弯将在整个成年期继续发展。根据他们50年的纵向研究结果，Weistein等人确认多种因素预测在骨骼成熟后侧弯是否继续进展（表 38-3）。总的来说，骨骼成熟时小于30º侧弯，无论是何种类型，到成年时均不发展；较大的侧弯在整个成年期更易发展，尤其是50º～75º的胸弯。

表 38-3   骨骼成熟时大于30°侧弯的进展因素

胸椎	腰椎	胸腰段
Cobb角大于50度 顶椎旋转大于30度 Mehta角大于30度	Cobb角大于30度 顶椎旋转大于30度 弯曲方向 L5与髂嵴线的关系 躯干水平位移	Cobb角大于30度 顶椎旋转大于30度 躯干水平位移

源自：Weinsten SL: Spine 24: 2592, 1999.