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- 张顺聪主任医师
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- 作者:张顺聪|发布时间:2010-07-09|浏览量:1099次
脑瘫性脊柱侧凸的手术非常复杂。确定是否需要手术或者采用哪种手术都很困难。在采取新手术技术和器械内固定之前,手术治疗容易失败。但目前治疗水平已有很大提高。广州中医药大学第一附属医院脊柱专科张顺聪
手术治疗的指征由脑瘫病人精神受累的程度和功能状态决定。Allen和Ferguson强调所有不治疗就可能丧失现有功能的脊柱侧凸病人均需要手术治疗。确定手术可以改善何种功能并不容易。当然,可以走动的和智力接近正常的病人的手术适应征与特发性脊柱侧凸病人相似(青少年侧凸40~45°或以上、侧凸超过50~60°以上的骨骼成熟的年轻人、非手术治疗无效的进展型脊柱侧凸病人)。对一个全身受累、癫痫发作、缺乏头或躯干控制、有明显营养问题的病人作出决定很困难。如果不能改善病人的实际功能,就不能采取手术治疗,避免无效操作带来的风险。
适用于脑瘫性脊柱侧凸病人的手术方法已取得很大进步。MacEwen发现后路脊柱融合和Harrington棒器械内固定病人的假关节率为20%。Bonnett等认为只有同时进行前后路器械内固定的前后路手术,才能良好地矫正畸形和降低假关节率。Luque棒和节段性器械内固定的引进极大地提高了脑瘫性脊柱侧凸病人手术的效果。Gersoff和Renshaw及Allen和Ferguson报道了采用Luque棒节段性器械内固定获得了良好效果。Swank等对10例病人采用3/16英寸Luque棒一期后路手术和21例一期Ziekle器械前路脊柱内固定融合术加二期后路Luque棒骨盆固定的病人进行比较,前者一期手术病人的假关节率为40%,而前后路联合手术病人的假关节率仅为9.5%。不过,Allen等对前路器械内固定的必要性持怀疑的态度。他们认为前路器械内固定降低了总的矫正效果,因而倾向于行前路松解融合、二期Luque棒骨盆固定矫正术。对于超过80°的脊柱侧凸,柔性前路器械内固定系统可能不妨碍后路矫正,而且可增加内固定的稳定性。首先进行前路松解和融合,不进行内固定,术后再采用新的后路器械内固定矫形已经取得满意效果。Neustadt等报道采用Cotrel-Dubousset器械治疗脑瘫性脊柱侧凸,其优点是除具有矫正侧弯和矫正旋转畸形外,还可沿棒进行撑开或压缩操作。但是,对于弯度较大的、僵硬的侧凸应在术前行前路松解、椎间盘切除和前路植骨融合,二期再行后路器械内固定至骨盆,这一手术原则是相同的。Neustadt等建议使用双骶骨螺钉或骶髂关节螺钉进行骨盆固定。另一种方法是象Galveston技术那样将一短棒塑形后插入髂骨,然后用多米诺连接器连接至固定脊柱的长棒上。笔者发现,目前对于治疗这一类复杂的脊柱侧凸,还没有一种比较理想的手术方法,总的来讲,在治这类病人中,笔者通常将钩与椎板下钢丝联合使用,并将两根棒连接起来,笔者采用的骨盆固定方法是Galveston技术。如果病人的骨盆太小,笔者采用McCarthy S-棒技术,通过横连与骨盆内固定相连接。
手术方法的选择也是依据脊柱侧凸的类型。根据Lonstein和Akbarnia的原则,Ⅰ型侧凸只需要后路融合,很少需要融合至骶骨。他们指出,只有当腰椎明显受累时,才对Ⅰ型侧凸行前路与后路联合手术,行前路松解融合和后路器械内固定能增加矫形效果,并降低假关节形成率。Ⅱ型侧凸需要行包括骶骨在内的长节段融合,因为骶骨也是侧凸的一部分,且存在骨盆倾斜。在Risser-Cotrel架上拍摄病人的牵引位X线片,用一个头颅套带、骨盆带和一个凸侧Cotrel带进行牵引。如果骨盆能够达到水平位和脊柱恢复平衡,则可行一期后路手术。但是,如果牵引位X线片显示仍存在骨盆倾斜或躯干在骨盆上不平衡,就需要行二期手术。总的来说,腰椎侧凸越大、骨盆倾斜越严重、侧凸越僵硬,就越有可能行二期手术。
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