危重病人的营养支持

【危重症及其营养代谢变化特点】

1.危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并需要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人存在着脓毒症（sepsis）和全身性炎症反应综合征（SIRS），是由一系列内源性介质所介导的，包括激素、细胞因子、凝血因子（PAF）和花生四烯酸代谢产物（TAX、PGs、LTs）等。石家庄市中心医院急诊中心赵新民

2.炎症因子、神经介质与内分泌物质（激素）构成了体内复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代谢活动。

3.应激状态下，机体的代谢改变实际上是全身炎症反应的一部分。

能量消耗与需求增加是代谢改变的特点。

能量消耗与代谢紊乱的程度、持续时间及危重症程度密切相关。脓毒症与SIRS时的明显代谢改变包括高分解代谢、伴有胰岛素抵抗的高糖血症、脂肪分解加速和净蛋白分解。

由于应激状态下持续的分解代谢、卧床和营养摄入减少，导致体内无脂组织群的迅速消耗。营养支持不能完全阻止和逆转危重病人的分解代谢状态和人体组成的改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。适当的营养支持，可减少净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加。实际上，体内蛋白质的分解代谢仍难以得到控制，现有的营养学与药理学的治疗仍无法使其逆转。

4.由于疾病及肠道内营养物质的缺乏，可导致肠粘膜萎缩。实验研究提示，后者可增加细菌移位或细菌代谢产物进入血循环的危险。肠内营养则具有对肠粘膜的保护作用。

5.危重病人常有水肿及血浆蛋白的非特异性改变，增加了营养状态评定的难度。患病前的营养状态，疾病的严重程度和临床上对疾病发展的预测将有助于判断这些病人营养不良的危险程度。

　　【营养支持原则】

1、估计5~7天内不能恢复口服饮食的人，在血流动力学稳定及水电解质、酸碱失衡纠正后即应予营养支持。合理的营养支持将有助于改善合并营养不良的危重病人的预后。

2、避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄糖补充过多。

3、营养支持中密切监测体内代谢状态及脏器功能。

4、如果肠功能状态允许，幽门下的肠内营养（鼻肠管或PEJ）对此类病人足较理想的营养支持途径。否则，肠外营养仍然是治疗的主要手段，或采用PN+EN的形式实现此类病人的营养支持。

5、严重颅脑损伤病人肠道喂养时应警惕误吸的发生。

6、肠外与肠内营养液中添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养素，可改善重症病人的营养支持效果，

　　【营养支持实施要点】

1.     严重感染、创伤等危重症者

能量供给可在25~30kcal／（kg.d）；

糖脂比例为1：1

供氮量在0.2~0.3g／（kg.d）

热氮比可降至100kcal：1gN.

2、补充中一长链脂肪乳剂可改善感染、应激状态下的脂肪酸利用。

3、经肠内途径补充谷氨酰胺的效果较差，且较难从肠内给予高剂量的谷氨酰胺。经肠外途径补充谷氨酰胺双肽的剂量为0.20~0.50g／（kg.d）。

精氨酸的静脉补充量可达复方氨基酸含量的2％，约15~20g（kg.d），注意监测酸碱平衡状态。

支链氨基酸有助于改善肝功能障碍时的氨基酸代谢和血清氨基酸谱，可选用强化BCAA的复方氨基酸液（含支链氨基酸为35％~45％）。应用含鱼油（ω-3脂肪酸）的脂肪乳剂，可通过影响脂质介质的机制达到免疫调节作用。

4、补充矿物质、微量元素和维生素并根据病情和检测调整补充量。危重病人应适当增加包括维生素c在内的水溶性维生素的补充，复方制剂的日用量可达2~4支。

5、已证实危重病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitE、C和胡罗卜素等抗氧化物质。应用含VitE的脂肪乳剂亦有助于防止脂质过氧化的产生。但目前对于其在危重病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无明确的报道。

6、放置鼻肠管和空肠造口管给予肠内营养将有助于减少误吸的并发症，对于合并严重颅脑损伤和肠动力障碍等病人尤为重要。可置入螺旋管或在内镜辅助下置PEJ管。

7、营养支持中应注意对水电解质、酸碱平衡，血糖与肝肾等脏器功能的监测。对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围。