清除血肿治疗脑出血的研究进展

 1 治疗方法
1．1 骨瓣或骨窗开颅血肿清除术 以皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法清除颅内血肿，直视下手术，能有效降低颅内压和血肿的占位效应，止血可靠，但
须在全麻下进行，设备复杂，技术要求高，开颅时间长，清除血肿过程又增加了脑组织的损伤，手术创伤大，术后生存质量不高，适应证局限，病死率高，疗效不甚理想。Kandel等 报道，急性期开颅血肿清除术231例并不比内科及微创血肿清除术治疗效果好，其病死率为42．5 ；仅适用于出血速度快、脑疝早期和颅后窝血肿的病人。石家庄市中心医院急诊中心赵新民
 1．2 立体定向血肿抽吸引流术 根据CT 定位以最大血肿中心为穿刺靶点，穿刺点要避开重要血管及皮质重要功能区，常规头皮消毒，局麻后在手电钻
驱动下穿通颅骨，退出钻头，置入联结硅胶管和注射器的YL，1型颅内血肿粉碎器，采用振荡手法，通过抽吸和推注冲洗液，在血肿中心溶出一空洞，然后每次以适当力量推注3～ 5 ml血肿冲洗液冲洗E ，血肿冲洗液经套管侧管流出颅外，治疗过程中注意保持液体出入平衡，勿使颅内压产生过大波动。待排出液颜色变淡后，血肿腔内注入1万～2万U 尿激酶，夹闭4 h后开放引流。复查CT，根据残余血肿量，适当调整穿刺针头的位置，可继续上述冲洗一液
化一引流方法，反复清除血肿，每天1或2次，直到CT复查证实血肿已基本清除为止 。此技术是立体定向手术与颅内血肿抽吸引流术相结合的产物，
具有创伤小，适应证宽，有利于高龄、危重病人的救治，设备要求简单，操作简便易行，局麻下床边即可完成，手术时间短(多数30 min左右)，可在各级医院开展。YL一1型一次性血肿粉碎穿刺针设计合理，最大的特点就是应用液流正压粉碎血肿以代替机械式碎吸血肿，其工作区间可严格控制在血肿范围内，且可全方位、无盲区、高效能地碎吸血肿、液化及抽吸血肿，使血肿清除率大大提高，术后脑损伤小，病死率为9．8 ～22．3 L3]。血肿清除速度及清除量可由手术者根据情况控制，避免手术过程中颅内压波动。但因非直观下操作，有时不能有效止血。
1．3 脑室穿刺体外引流及血肿溶解术 脑出血破入脑室或与脑室相通后，如不手术病人很难生存，过去认为即使手术也难挽救，列为禁忌，但目前总的发展趋势是穿刺侧脑室，行体外引流及血肿溶解术解决脑室梗阻。发病24 h内常规应用2O 甘露醇、呋塞米等控制脑水肿，控制血压在12O～ 160／7o～90 mmHg，行头颅CT 检查后在床边或在手术室选择侧脑室积血较多一侧额角为穿刺靶点，常规 肖毒，局麻，在手电钻驱动下穿通颅骨，退出钻头，置入联结硅胶管和注射器的YI 一1型颅内血肿粉碎器，抽取血肿量的3O ～ 5O ，然后缓慢将尿激酶2万U、肝素100 mg、肾上腺素1 mg稀释后注入脑
室内，夹闭1～2 h，同时监测脑室压力，如压力大于15 mmHg，则提前开放引流，每天2或3次，保持引流通畅至脑脊液色泽变淡夹管24 h，无病情加重予以拔管，引流时间3～15天。值得注意的是，在注入药液时要特别缓慢，否则将引起严重的高颅压反应，剧烈呕吐，易导致吸入性肺炎而增加治疗难度。脑室出血病情恶化的主要原因是血凝块堵塞脑脊液循环通路，致梗阻性脑积水引起的颅内压急剧增高。