性早熟的分类、病因及临床表现

按期发生机制将性早熟分为三类，既真性性早熟、假性性早熟和部分性别性别早熟。

    1、真性性早熟（true precocious puberty）  也称GnRH依赖性性早熟和中枢性性早熟（CPP），它必须具有下丘脑?垂体?性腺轴（HPGA）的发动、成熟呈进行性直至具有生育力。CPP临床上除表现与性别相一致的第二性征外，同时有生长加速、骨龄提前和具备生育能力。哈尔滨医科大学附属第二医院儿内科于立君

    CPP病因有下列4种：

    1.1 特发性早熟或体质性早熟  它是非器质病变所致，约占全部性早熟病例 80-90%，尤以女孩多见，15-20%的病例发生于2.5岁以前出现性征，有家族倾向，发育顺序与正常青春发育相似，但提前并加速。女孩首先出现乳房发育，继而外生殖器发育，阴道分泌物增多及阴毛生长，然后月经来潮和腋毛出现。男孩首先出现睾丸及阴茎增大，以后可有阴茎勃起、排精，并出现阴毛、痤疮和声音低沉，体格较一般同龄儿强壮。

    1.2 神经疾病所致性早熟  松果体瘤使松果体破坏引起褪黑激素分泌减少可导致HPGA的提前启动；间脑错构瘤可产生黄体激素释放激素（LHRH）；神经纤维瘤、颅咽管瘤或其它肿瘤等脑部病变（如结节性脑硬化症等）以及脑炎、脑外伤可破坏抑制促性别腺中枢的神经结构导致性早熟发生。继发于颅内肿瘤者，男孩远多于女孩。此类性早熟常常是首先出现的症状，病情发展至一定阶段方出现中枢占位性症状与体征，故应警惕。

1.3 原发性甲状腺功能减低  患儿出现矮小、智力落后、粘液性别水肿为特征。部分患儿第二性征提前出现，表现为女孩乳房发育，男孩睾丸增大，但生长仍缓慢，骨龄仍延迟。可能由于甲状腺机制减退时，负反馈作用减弱，导致下丘脑促甲状腺激素释放激素分泌增多，刺激垂体催乳素、促甲状腺素分泌增加，且可能FSH、LH分泌也同时增加之故（TSH、FSH、LH)三者均为糖蛋白，均由α链和β链组成，而三者的α链相同，β链不同，这是分泌同时增加的原因。补充甲状腺激素后性早熟消失。

    1.4  促性腺激素和性激素药物应用。

    2、假性性早熟（pseudo　precocious  puberty）

    假性性早熟又称为非GnRH依赖性性早熟，无性腺轴发动。患儿HPGA并未成熟，由于内源性或外源性性激素的作用，导致第二性征提早出现，不具备生育能力。第二性征发育顺序与正常青春发育不一致，可以表现为同性性早熟或异性性早熟。

    假性性早熟病因有下列５种：

    ２.1  多发性骨纤维发育不良伴性早熟综合征（McCune-Albright）: 临床上以性早熟、多发性骨纤维发育不良（颅骨、长骨）、同侧肢体皮肤有片状棕褐色素皮肤沉着为特点。女孩多见，常以阴道出血为性早熟的首见症状，也可伴有多种内分泌腺的功能异常，如结节性甲状腺肿性甲亢、结节性肾上腺皮质醇增多征、生长激素分泌过多及高泌乳素血症等。其性早熟是由卵巢黄体化的滤泡囊肿自主性的产生过度雌激素所致。

    2.2  肾上腺疾病：包括先天性肾上腺、性腺异常综合症、肾上腺肿瘤、肾上腺皮质增生症。

　  肾上腺皮质增生症有先天性和后天性两类。先天性者在男孩引起同性性早熟，但睾丸不增大；在女孩则表现为异性性早熟（假两性畸形）伴原发性闭经，这是由于肾上腺皮质21-羟化酶或11B-羟化酶缺陷引起脱氢异雄酮分泌过多所致。后天性者除雄激素增多表现外，还伴柯兴症。

    2.3 性腺肿瘤：包括卵巢肿瘤和睾丸肿瘤。卵巢肿瘤由于瘤体自律性分泌大量雌激素所致，良性的多为卵巢囊肿。恶性肿瘤有卵巢颗粒细胞瘤及泡膜细胞瘤。表现为乳房发育、乳晕及小阴唇色素沉着，阴道分泌物增多并可有不规则阴道出血。睾丸肿瘤由于瘤体自律性分泌大量睾酮所致，以间质细胞瘤多见，主要表现为一侧睾丸不规则增大。由于睾酮明显增高，出现骨骼发育加快、阴茎增大、肌肉发达。

    2.4  异位产生促性腺激素的肿瘤   绒毛膜上皮癌或畸胎瘤可产生绒毛膜促性腺激素，肝母细胞瘤可产生类似LH样物质，均可引起性激素分泌过多，导致第二性征提前出现。但患儿并无HPGA的真正发动，故不具备生殖能力。

    2.5 外源性  是假性性早熟最常见的原因。主要由于摄入含性激素的药物或食物如误服避孕药或某些滋补品所致。当摄入的雌激素量过多时可致乳房发育、乳晕色素沉着明显，女孩还可出现小阴唇色素沉着，阴道分泌物增多及阴道出血。停止摄入后多在半年内上述征象会逐渐消退。

    3、部分性性早熟（partial precocious puberty）:属自限性疾病，仅乳房或阴毛提早发育而无其它性征发育症状。

    ３.１　乳房早发育（premature  thelarche,  PT）是指女孩8岁前孤立性乳房发育，而无其它第二性征成熟体征出现，由Wilkins首先提出。疾病好发年龄是出生后至2岁时。表现为乳房增大，但无乳头、乳晕增大或色素沉着，不伴有其它性征发育及生长加速。此病属于性早熟的一种变异型，大多为良性自限性疾病，仅极少数会发展成CPP。Fan等调查了意大利1周岁儿童，发现大约有５％的儿童可触及乳房组织。

        PT的发生原因有以下几个方面：

  （1）暂时性不全性HPGA活动。现在，一些证据表明HPGA在儿童期是活动的，LH和FSH在血液和尿液中通过生物测定和免疫测定可以检出。PT病人GnRH激发试验后，表现为FSH占优势反应，并且明显高于对照组，而基础及GnRH激发试验后LH水平与正常对照均无显著差异。而CPP病人GnRH激发试验后，表现为LH占优势反应，并且明显高于对照组及PT病人。

 （2）受一定水平的雌激素反复刺激。重复多次给予雌激素后，乳房可增大，使乳房达到青春期早期的大小，当雌激素消失时，乳乳房外形并未随之而迅速退化。

 （3）卵巢卵泡细胞短暂性的少量雌激素分泌。根据组织和超声波测定，儿童时期在对促性腺激素刺激的反应中，卵泡微囊形成增加，从而使雌激素分泌增加。也有报道，雌激素的增加来自于脱氢异雄酮（DHEA），DHEA可以转变成具有潜在活性的性类固醇的代谢过程，可能发生在许多含有雌激素或雄激素感受器的细胞中，如脂肪组织、骨骼、肌肉、乳房、前列腺、皮肤、脑等，特别是肝脏，这些有活性的DHEA代谢物部分可释放进入学循环，并达到靶器官。

 （4）促肾腺激素分泌不正常。对一些典型的PT女孩的研究提示，她们存在着睡眠期LH分泌释放增加，类似正常的青春期女孩，由于伴有快速的、但又短暂的雌激素水平增高抑制了GnRH反应，推测可能存在短暂的自主性活动的卵巢细胞。

 （5）血清性激素结合球蛋白（SHBG）增高。Belgoro-sky等研究了17例PT女孩血清SHBG，发现明显高于正常对照组，而血清总睾酮、平均血清非SHBG结合睾酮及游离睾酮都明显低于正常对照组。同时也发现正常对照组血清SHBG随着年龄的增长而明显下降，而PT病人都不存在类似的变化。由此推测PT可能是由于血清SHBG上升导致具有生物活性的、非结合的、游离状态的睾酮减少，从而改变了乳房组织中雌激素/雄激素比例，进而促使乳房发育。

 （6）外源性的雌激素通过摄入、皮肤吸收、或其它方式的接触也可引起PT。在意大利曾有一次PT的流行，可能由于肉类中雌激素水平过高引起。动物的肝脏可浓缩雌激素，长期大量食用亦可引起本病。另据报道，母乳中含有促性腺激素释放激素，偶也可引起本病。

    PT患儿临床表现：低体重儿和足月小样儿（SFD）PT较正常儿童更多见，大多数乳房发育初起时间发生在6个月至2岁。乳房发育大多为双侧对称性的，亦可以是双侧不对称性的或单侧性的。乳房大小从1cm到6.5cm不等，根据Tanner乳房分级标准，乳房发育多数高于B2期。起病时多伴有乳房触痛。单纯性乳房早发育在7岁以内不存在性发育或性功能紊乱。大多数女孩在作出PT诊断后6个月到6年内乳房组织退化，大约有10%的病人乳房发育直到青春期。无须特殊处理。

    3.2 单纯性阴毛出现  女孩多见。常发生于青春期前的儿童。临床上出现少量阴毛、腋毛伴生长加速，但无外生殖器及其它性征发育。一般认为与肾上腺皮质过早分泌脱氢异雄酮或阴(腋）毛囊受体对该激素过早敏感有关，无须特殊处理。

    3.3  孤立性早潮  女孩在4岁以前，偶然出现卵巢功能，导致阴道出血，但无其它特征。无须特殊处理。