小儿长骨骺板的结构，骨骺损伤的类型及其治疗原则

小儿长骨骺板的结构，骨骺损伤的类型及其治疗原则　

 

小儿长骨骺板的结构，骨骺损伤的类型及其治疗原则陕西省洋县医院骨科赵森

小儿长骨骺板的结构：分为三层，生长层、成熟层（又分为肥大区和钙化区）及软骨细胞转化层。在骺板的纵切面上，正常骨骺可分为静止细胞层又称生发细胞层、增殖细胞层又称生长层、肥大细胞层又称转化层或钙化层和退化细胞层又称化骨层或预备钙化带。

骨骺损伤的类型(Salter-Harris分型1963年)：Ⅰ型骨折线通过骺板软骨成熟区细胞退化层，如全骺分离，Ⅱ型骨折线通过骺板软骨成熟区细胞退化层，到达骺板边缘前折向干骺端，Ⅲ型骨折线从关节面开始，通过骨骺进入骺板软骨成熟区细胞退化层，然后90度转弯沿软骨成熟区细胞退化层直达骺板边缘，Ⅳ型骨折线从关节面开始，经骨骺、骺板全层和干骺端三部分，Ⅴ型垂直挤压暴力引起的骺板软骨压缩骨折，Ⅵ型为骺板软骨膜环（Ranvier软骨膜沟）损伤。Ogden增加三型：Ⅶ化骨核骨折Ⅷ干骺端横断骨折Ⅸ骨膜较大范围破坏或缺损。

治疗原则：复位固定康复。ⅠⅡ型损伤主要为闭合复位，I型骨骺损伤闭合性复位比较容易，复位后用石膏托固定，一般不影响骨骺生长，预后良好。但是股骨头和桡骨小头的骨骺分离由于损伤动脉及骺板的血液运行随着骨骺的分离而受到破坏，可引起股骨头的缺性坏死。ⅢⅣ型损伤为关节内骨折，要求恢复关节面平整和骺板对位，常需手术治疗，Ⅴ型损伤早期诊断困难，对可疑病例应局部制动3~4周，患肢免负重1~2月，后果非常严重，常导致骨生长畸形。骨骺损伤的患儿应定期随访，直到骨骼成熟为止。

急性骨骺损伤的治疗原则

1．手法复位外固定

对于骨骺损伤的治疗具有操作简便，效果确定，病人痛苦小，愈合和功能恢复快的特点，适应于Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型骨折和Ⅲ、Ⅳ型稳定型骨折，要求在可能的条件下，越早复位越好。

手法操作的程序，首先是对抗充分牵引后，根据不同部位和骨折类型，酌情采用推、按、提、挤等手法使之复位，复位后根据骨折类型或受伤机制，用小夹板或石膏托将受伤关节固定于伸直或屈曲位（伸直型固定在屈曲位，屈曲型则相反）。固定的时间一般为3-4周，如伴有干骺端骨折者，则固定时间应适当延长。经X线摄片证实骨折已愈合方能解除固定。

手法操作一定要轻柔，切忌粗暴蛮干，以免加重损伤，对于Ⅰ、Ⅱ型骨折，复位容易，预后较好，勿须强求解剖对位。固定的松紧要适度，过松达不到固定目的，过紧会产生压迫，影响血运，甚至造成严重后果，因此，在固定期间，要密切观察固定松紧和血循环情况，如有不当应及时调整。对于确诊为Ⅴ型骨折者，应属骨骺压缩，无须手法复位，可采取小夹板固定或石膏托，达到延期负重和利于骺板的修复的目的。

2．手术复位内固定

对Ⅲ、Ⅳ型骨折，属关节内骨折，要求骨骺对位良好和关节面平整，否则会畸形愈合，不仅影响骺板发育，还会产生关节功能障碍。对此类骨折，如经手法复位不成功或复位后骨位不稳定者，则需手术复位和内固定。

切开复位时，避免损伤血管，尽量少剥离骨骺周围的软组织，切忌用器械粗暴撬拔骺板断面进行整复，否则会加重对骨骺的损伤，对于内固定的器械，以创伤性较小的克氏针为好，一般不用螺丝钉，因为螺丝钉对骺板的损伤大，会限制骺板生长。在用克氏针作内固定时，应与骺板垂直插入，切忌横穿骺板固定，以免加重损伤。

对于牵拉骨骺的治疗，因其不提供骨的纵轴生长，即使骺板产生任何生长障碍都不发生关节畸形。再则，此类骨骺损伤常为撕脱性骨折，一般采取手法复位、小夹板或石膏托固定均能达到目的。但对损伤严重骨块分离较大，手法复位不成功者或不稳定者，如肱骨内上髁骨骺分离达4度者，需切开复位，特别对运动员最好采取手术复位、滑膜缝合固定或克氏针固定，以达到运动能力恢复。对于其他部位的骨骺损伤，如胫骨粗隆骨骺分离、股骨小转子骨骺分离、坐骨结节骨骺分离等可酌情采取手法复位、手术复位或卧床休息等，即可达到治疗目的。

此外，对于临床上因漏诊、误诊而丧失了治疗时机或因误治使之成为陈旧性损伤，甚至畸形愈合，但只要是不影响关节功能的损伤一般不必手术矫正，而待将来行截骨矫形术或骺板牵拉延长术；而对于影响关节功能的损伤，手法复位失败者，则应切开复位内固定，尽可能保留关节功能。至于遗留肢体短缩或畸形，同样可留待以后行骺板牵拉术或截骨矫形术。总之，无论采取何种方法治疗，都应酌情尽早进行。

至于愈合时间，Salter’sⅠ、Ⅱ、Ⅲ型愈合较快，一般需3-4周即可；对于不稳定的Salter’sⅣ型骨骺损伤，时间应适当延长；而Salter’sⅤ型损伤，因其属于骺板压缩性损伤，则更应延期负重。至于功能锻炼问题，上肢在愈合后即可全面进行功能锻炼，而对下肢的受压骨骺损伤，在骨愈合后则先恢复关节功能，负重时间推迟。对于股骨头骨骺分离，由于常伴有头骺缺血坏死的可能，所以负重更宜推迟。

慢性骨骺损伤的治疗：运用中医中药早期预防和治疗慢性骨骺损伤，防止其病变进一步发展，病变发展到中晚期，如关节功能障碍，疼痛较重，软骨脱落，关节内骨折，形成关节鼠者，则需手术治疗。如关节鼠摘除、骨桥切除术、骺板牵拉延长术以及对成角畸形者采取截骨矫正术等。