多发伤的处理原则与策略

多发伤的处理原则与策略

　　多发伤是可危及生命的严重损伤，在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。随着全球自然灾害、交通事故和局部战争的增多，对于多发伤的救治和处理已引起了人们的广泛关注，并成为目前急救创伤医学研究的重要课题。 陕西省洋县医院骨科赵森

多发伤的概念
　　多发伤（Multiple injury）是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。多发伤是与单发伤（Isolated injury）相对而言，单一解剖部位的多处损伤不应称作为“多发伤”。多发伤还应与复合伤区别，复合伤 （Combined injury）是指由于2种或2种以上致伤因素所造成的损伤。如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。

多发伤的临床特征
一、全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)。
　　当机体损伤后，由于局部坏死组织和局部组织缺血缺氧而引起强烈的应激反应，会使机体产生大量的炎症介质（如IL-1、IL-6、IL-4、PGE2、IL-10和TNFa等），而这些炎症介质引发的机体免疫反应会加重机体组织的进一步损伤[1]。Moore等[2]报道指出早期给予多发伤病人大剂量地输血也可能会引起机体免疫反应。另外，已有报道指出[3,4]，多发伤病人早期行髓内钉固定引起的肺部并发症和急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome , ARDS），会加剧炎症反应，增加机体组织损伤的可能。根据多发伤病人这种失控性的全身炎症反应，1991年美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians , ACCP）和危重病医学会（Society of Critical Care Medicine , SCCM）提出了全身炎症反应综合征（SIRS）的概念。对于SIRS的诊断必须要在各种严重创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等非感染与感染因素中同时存在2个或2个以上才能成立[5]。SIRS的诊断标准为[6, 7]：体温> 38 ° C或< 36 ° C时，心率> 90次/ min ，呼吸急促（室温下，呼吸频率> 20呼吸/分钟，或动脉血二氧化碳分压< 4.3 kPa），白细胞计数> 12 000/mm3或< 4000/mm5或>10%中性粒细胞。在全身炎症反应中，中性粒白细胞(Polymorphonuclear leucocytes , PMNL)发挥着重要作用。体内循环中的PMNL可在局部诱导炎症介质聚集，释放蛋白酶和产生活性氧物种，并能杀死病原体。而老化的PMNL可以进行自发性细胞凋亡和巨噬细胞吞噬，存在一个自我调控机制，以防止组织损伤。但是，如果病源刺激不能及时消除，机体持续释放这些化学介质，就会出现过度炎症反应，造成组织损伤[5]。 
　　

Moore等[2]发现，当多发伤患者的损伤严重程度评分（Injuries Severity Score，ISS）大于15时，有13%的病人会出现多器官功能衰竭（Multiple Organ Failure, MOF）。受到严重损伤的患者会直接引起机体全身性炎症反应，这种原发损伤可称为“第一次打击”[8]。当机体遭受重大创伤，炎症反应加重，并在此期间进行手术干预（即构成“第二次打击”） [8]时，宿主体内免疫反应出现负反馈现象，体内抗炎反应系统随之增强，称为代偿性抗炎反应综合征(Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome , CARS) [5]。机体的抗炎机制有利于激活其它主要的免疫抑制细胞（如CD4 +、CD24 + 、Foxp3、T细胞等）。通过免疫抑制作用可减轻机体免疫反应，防止继发性组织损伤[9]。SIRS和CARS相互制衡，可诱导机体进行修复和抵抗感染。如果它们之间失去平衡，那么就会导致全身性炎症反应继续发展或感染，最终造成MOF的发生 [5]。多发伤患者可能会出现免疫麻痹（Immunoparalysis），造成免疫细胞出现整体的凋亡反应。多发伤引起的免疫反应高度复杂，多层次调控，尤其是体液和细胞介导免疫反应进程[10]。最近几年对于多发伤炎症反应的量化研究表明[11]，IL-6的血液浓度水平已证实与ISS、ARDS和MOF有关。令人鼓舞的是，Bengmark等[12,13]通过对多发伤中细胞特异性信号途径进行研究，已经构建出适合机体的免疫效应细胞，从而减轻多发伤病人出现全身炎症反应综合征时对机体产生的不良影响。

二、隐匿性血流灌注不足(Occult Hypoperfusion, OH)
　　并非在多发伤患者失血时进行大量补液就能满足机体组织缺血缺氧灌注的需要，而在早期对患者的“延迟”液体复苏，即最低限度地适当补液也并非不可取。这就是所谓“许可范围内的低血容量症（Permissive Hypovolaemia）” [14]。因此，在多发伤患者的抗休克治疗，有效维持血容量，充分地恢复机体组织的再灌注是急诊救治是否成功的关键。近年来[15,16]，多发伤患者中存在的隐匿性组织灌注不足已被证明，并且已明显影响到病人的生存。而在机体损伤期间局部组织缺氧通过无氧代谢产生的乳酸已被证实可用于监测相关组织的灌注情况和逆转休克状态。Rutherford 等[17]也证实了对于血清乳酸水平的检测可反映出严重多发伤患者预后恢复情况。另一方面，血液中的乳酸水平也与多发伤患者的死亡率有强相关性。多项研究表明[18,19]，当乳酸水平较高时可能会出现没有临床迹象（如，无意识模糊、瞌睡、手和足发冷、潮湿、皮肤发绀和苍白等）的休克，如果血清乳酸水平等于或大于2.5 mmol/L时，患者出现并发症的发病率和自身的死亡率都会增高。Meregalli等[19]报道隐匿性组织灌注不足的高危人群包括血液动力学相对稳定的病人，创伤后早期行外科手术病人，传统检查指标（如，血压、尿量等）不能显示组织有效灌注的病人。Crowl等[15]发现，多发伤患者早期行股骨骨折髓内钉内固定术后，他们的血清乳酸水平明显增高，机体出现隐匿性组织灌注不足，其术后并发症的发病率也明显升高。Schulman等[20]建议，如果存在隐匿性组织灌注不足的患者（血清乳酸> 2.4 mmol / L，持续> 12小时）即使生命体征平稳的情况下，也应进行严密监护和对症治疗，如果要行非紧急手术，应推迟到血清乳酸水平正常后进行，避免患者受到“第二次打击”，给机体造成不可逆的损害。

三、多器官功能衰竭（Multiple Organ Failure, MOF）
　　多器官功能衰竭（MOF）是导致多发伤患者晚期死亡后的重要原因。在MOF中，呼吸功能不全，几乎总是第一个出现，其次是心血管失代偿。以往，肾功能不全是第二个常见的，而肝功能衰竭，通常是MOF的晚期表现。目前，最常见的MOF组合，是呼吸?肾功能衰竭和呼吸?肝功能衰竭。在多发伤病人出现3个或更多受影响的器官，最常见的组合是呼吸?肾?心血管功能不全，当出现这种MOF组合的患者死亡率通常高达75%[21]。
　　在患者受伤后的前几天是了解其机体的病理生理过程是否会演进为多器官功能衰竭（MOF）的关键期。我们应该在对病人进行充分救治的同时进行一系列仔细检查，密切观察患者的各项生理指标，预防MOF的出现。Keel 等[22]发现，失控性全身炎症反应综合征（SIRS）是MOF发病机制的核心。因此，随着现代科技和支持治疗在重症监护学中的发展，利用SIRS发生时产生的炎症介质作为评估严重多发伤后的演变进程和预测患者的死亡率将成为现实[23]。在上世纪90年代，Suffredini等[24-26]已经开始分析各种细胞因子在炎症反应中的量化关系，对病人的损伤严重程度和预后进行分级。近年来也有不少文献报道，分析SIRS中的IL-6和 IL-10的水平，将其作为患者损伤进展的预测因子。在2008年最新的一篇文献报道中，Lausevic等[21]对75名严重多发伤患者进行前瞻性研究。他们经过严格的ISS评分选取符合严重多发伤标准的65名患者，通过对他们伤后血液中C反应蛋白（CRP），白细胞介素6 (IL-6)，白细胞介素10  (IL-10)和磷脂酶A2第II组(PLA2-II)进行血液动力学评估，来预测严重多发伤患者发生MOF的情况。结果显示，实验中所建立的预测模型对于创伤后可能发展为MOF的患者具有较高的准确性。Lausevic等提出，对于多发伤患者MOF的发展预测最重要的是在病人住医院治疗的第一天对其IL-6的浓度检测，以及住医院治疗的第四天对SIRS的各项炎症介质浓度的血液动力学检测。 
 
多发伤的处理原则
 一、损伤控制复苏（Damage Control Resuscitation, DCR） 
　　目前，多发伤的急救处理策略最早由ABC原则，发展为ABCDE原则[35]，即包括：Airway and cervical spine control气道及颈椎控制；Breathing and ventilation呼吸和保持通风；Circulation and haemorrhage control循环和出血的控制；Disability: neurological status失能：神经状态；Exposure/environmental control暴露/环境控制。而现今国内已有人提出按ABCDEF的程序进行全身的系统性检查和相应的急救处理是较行之有效的方法。Airway：气道，指呼吸道是否通畅。Breathing：呼吸，指有无胸部损伤影响呼吸功能。Circulation/Cardiac：循环/心功能，包括两个方面，一是对周围循环血量和大出血的判断，二是对心泵功能的估计。Disability：神经系统障碍，包括两个部分，一是对脊柱脊髓损伤的判断，二是对颅脑损伤的估计。Exposure：暴露，应充分暴露患者全身，检查和发现除上述部位以外的脏器损伤。Fracture：骨折，四肢骨折的判断。然而， VIPCO（V = Ventilation，要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧；I = Infusion，指输液、输血扩充血容量及细胞外液；P = Pulsation，指对心泵功能的监测；C = Control bleeding，是指在多发伤抢救中紧急控制活动性或隐蔽性出血；O = Operation，即急诊手术治疗。）急救原则也许更适合严重的多发伤患者，因为它强调了其中VIP三项之间的关系。复苏多发伤病人通气后、组织能否得到有效的再灌注其基石是输液[39]。目前，对于严重多发伤患者如何给与适当的液体管理仍然存在很大的争议。Trinkle和他的同事表明，在肺挫伤水肿时应减少进行液量限制，并限制胶体及类固醇的补充[40,41]。他们还认为早期进行液量限制和胶体控制，可改善病人的临床预后[42]。与此相反，一些出血控制病例中也显示采用平衡盐/晶体复苏对病人更为有利[43-45]。但是，在众多的随机对照试验和有限元分析都未能显示或证实那种方法对病人更为有利，无论是采用晶体或胶体对休克的多发伤病人进行复苏，许多得出的结论，都认为是没有分别[46]。在无法控制的大出血动物模型试验中，过多的补液已证明是具有危害的。这些模型中，当补液复苏达到血压正常时，反而出现了出血增加，凝血功能障碍，甚至出现死亡（ 即“弹出式血栓”理论）。在这种情况下进行大量的晶体复苏可能会产生巨大的危害[47-49]。这些动物试验的基本数据，验证了Bickell和他的同事在对于有穿透性外伤患者接受院前急救和急诊科复苏之前，所采取的出血控制，从而减少了死亡率的增加[50]。最近，美国军方和民间医疗机构的数据显示，采用“损伤控制复苏”这个治疗策略可能会增加外伤患者生存的几率[51,52]。目前，损伤控制复苏策略对于出血性创伤患者主张进行相对性的降压复苏（至少完成控制出血）和输血这两种做法，旨在避免引起复苏相关的凝血功能障碍。损伤控制复苏的目的是在收缩压少于100毫米汞柱和输入一组新鲜冷冻血浆，包括红血细胞悬液。为了避免凝血功能障碍，还应输入血小板，冷沉淀物和凝血因子VII。目前，损伤控制复苏理论还在发展中，但是，许多数据都显示其对创伤患者有利，还可能有效减少胸、腹复苏相关的并发症。对于大出血病人采用损害的治疗，目前使用的损伤控制复苏策略，已证实是优于传统的创伤复苏。
 
 二、临界病人（The Borderline Patient）和损伤控制手术 
　　 由于多发伤患者的损伤机制和损伤程度的不一定相同，而采取相同的骨折固定时间和固定方式似乎会对多发伤患者造成不良的后果，因此并不是所有的作者都赞同对多发伤患者应采取早期全面处理(Early Total Care, ETC)。在20世纪90年代初，有部分文献[53-55]报道，在对某些多发伤病人进行早期全面治疗时出现并发症的几率明显增高。而对于这些病人，1993年，Pape [54]是首次提出“临界病人”这个概念。Pape等[54,55]对ISS> 18的多发伤患者使用扩髓髓内钉对股骨干骨折内固定治疗，并进行了一系列回顾性研究。他们发现，没有胸外伤的病人早期交锁髓内钉固定出现肺部并发症的几率较低。相比之下，受到严重胸部创伤的患者如果早期行交锁髓内钉固定后会出现不良的后果，进而发展为ARDS。Pape等进一步研究发现，造成多发伤后患者肺功能损伤有三个重要因素：①具有严重的损伤（包括有明确的多发性创伤和相关的休克症状）；②存在严重的胸部创伤；③股骨骨折治疗应用扩髓髓内钉固定。在一系列研究中，他们发现，存在严重创伤，并伴随胸部外伤病人如果行早期扩髓髓内钉治疗，会增加病人出现肺功能失代偿和ARDS的风险。Charash 等[56]对一系列ISS评分为18或更高的138例多发伤患者（这些患者无闭合性胸外伤）进行回顾性分析，这些患者无论是早期或延迟股骨髓内钉治疗，以及临床意义上的延迟固定，在统计学上，他们肺部并发症的发生都显著增高。Hildebrand等[57]在2004年也证实了，当患者具有较高ISS评分和特别严重的胸，腹部及头部损伤时，如果进行早期全面治疗就会造成更严重的并发症（如ARDS和MOF）。 
　　并非所以的多发伤病人都适用于ETC处理原则，而这些不适合的多发伤人群又该如何进行治疗了？1993年美国宾夕凡尼亚州大学附属医院的外科学教授Rotondo [58]提出的损伤控制手术（Damage Control Surgery, DCS）这个概念能很好解决这个问题。损伤控制策略旨在针对于损伤早期的稳定和控制，减少手术所造成的额外负担，避免患者因“第二次打击”引起身体情况的恶化。损伤控制策略目前除了应用在腹部多发伤病人，还扩展到胸外科，骨科等领域。损伤控制手术主要分为三个阶段：简化治疗，ICU治疗和最终治疗。这三个阶段的治疗策略在各个领域也得到了延伸。在胸外科方面，DCS已演变为损害控制开胸术（Damage Control Thoracotomy, DCT）[59-62]。对于胸部多发伤的患者，首先处理的应是对急性心包填塞进行，控制出血或防止内脏溢出。一旦出血及内脏污染控制，胸部暂时封闭。下一阶段是对病人低温、血流动力学改变，酸碱平衡和凝血功能障碍等进行恢复。待各项指标正常，生命体征平稳后，病人重返手术室，重建胸部[63]。近年来，随着损伤控制理论的在骨科领域方面的延伸，Scalea等[64]在多发伤骨折固定的研究中提出了损伤控制骨科（Damage Control Orthopaedic, DCO）这个概念。DCO这个治疗策略已被国内外骨科医生所接受[65]。由DCS演化而来的DCO在损伤控制方面也分三个阶段，即①对骨折的早期稳定和机体损伤的控制；②进入ICU治疗，给予病人保温、给氧、维持血容量、纠正酸碱平衡及其它支持治疗等；③在病人各项生命体征平稳后（包括度过全身炎症反应期），进行确定的手术治疗[66]。
　　 对于DCO治疗策略的引入，对多发伤病人的临床整体评估（AIS/ ISS）显得尤其重要。只有全面、迅速掌握多发伤患者损伤程度的第一手资料，才能让我们正确地选择ETC或DCO这两种不同的治疗策略，减少病人术后并发症，防止ARDS和MOF的发生，大大增加患者的生存率。
 
 三、骨折内固定时机
　　目前，对于多发伤病人骨折的治疗如何选择最佳的治疗类型和时间，仍然难以确定。现在的文献对于多发伤骨折治疗的报道中，采用各种不同的评分系统来表达损伤程度的严重性，相互之间的结果也差别甚大，从中很难获得有价值的参照和结论。近年来，判定何时对多发伤病人进行骨折手术内固定的方法主要有2种：第一种方法是对伤后患者血液中炎症介质进行检测，了解病人的基本病理生理学情况，待各项指标趋于正常和各项生命体征平稳时再行手术治疗（即DCO治疗策略）。第二种方法是通过各种评分标准（主要是AIS/ ISS评分），找出临界病人，根据临界值划分病人是否采用ETC策略治疗，还是选择DCO策略治疗。
　　近年来，通过对多发伤患者伤后炎症介质的测定来评估骨折内固定时间和患者预后的文献比较多[21,67]。Pape等[68,69]发现，多发伤病人伤后2?4天进行确定手术比伤后5?8天再进行手术全身炎症反应明显增加。他们发现，在患者伤后2?4天内进行确定手术后，病人血液中的IL-6浓度明显增高，并有向MOF发展的趋势。因此，Pape建议当发现血液中IL-6浓度明显增高时，应至少把手术时间推迟到伤后第4天。他还建议在对多发伤患者进行下肢较大型的手术前，应等病人炎症反应减退，凝血和纤溶系统正常，并具备比较稳定的心肺功能后再行手术治疗。Pape等[70]建议根据AIS/ ISS评分，进行临界值划分，从而选择不同的治疗方案。Pape等纳入的临界病人标准有：①多发伤创：ISS?20，合并胸部创伤AIS?2；②多发伤：腹部/骨盆创伤（?Moore grade3），失血性休克（初始收缩压?90mmHg）；③ISS?40；④双侧肺挫伤的放射学证据；⑤初始平均肺动脉压?24 mmHg；⑥置放髓内钉时肺动脉压升高?6 mmHg。
 虽然损伤控制理论早已应用于临床治疗，但迄今为止，仍然没有看到在多发伤病人关于损伤控制骨折手术的随机对照性研究。目前文献所公布的数据大多基于回顾性研究。Schwab等[71]认为随着损伤控制手术理论不断推广，最终会影响我们对严重多发伤后的分子生物学方面的研究，如促炎症反应和凝血功能障碍，以及隐匿性组织灌注不足和病人预后的标记物等机制研究。他们认为，损伤控制这种新观点甚至会影响到治疗凝血功能障碍、抗炎、抗休克，以及改善器官的支持治疗方面药物的研制。对于多发伤的有效治疗应该是将损伤控制复苏（Damage Control Resuscitation, DCR）和损伤控制手术（Damage Control Surgery, DCS）最大限度的相结合。DCS为DCR提供了条件，DCR为DCS提供了基础，两者缺一不可，互为补充。在对任何形式的骨折稳定之前，必须先对多发伤病人进行仔细的临床和生化评价，了解病人的损伤程度和各项相关的生理学指标，从而提高患者的生存率，减少ARDS和MOF的发生。在对多发伤患者的治疗中，应该成立多学科的治疗小组，包括：骨科医生，神经外科医生，普外科医生，心内科医生，放射科医生，病理学家，疼痛专科医生，营养师，物理治疗师、心理学家/精神科医生和护理小组。