可吸收螺钉治疗肱骨髁部骨折78例分析_专家库

赵森副主任医师 医院：洋县医院科室：骨科

可吸收螺钉治疗肱骨髁部骨折78例分析

可吸收螺钉治疗肱骨髁部骨折78例分析陕西省洋县医院骨科赵森

赵森 * 陕西省洋县医院骨科 723300

肱骨髁部骨折是儿童肘部最常见的损伤之一。由于治疗不当致肘内外翻及关节活动受限较为常见，随着人们治疗要求的提高，如何减少治疗后遗症是骨科医生面临的难题。我院自2002年1月至2006年12月用可吸收螺钉治疗儿童肱骨髁部骨折78例，取得满意效果，现分析总结于下。

1 临床资料

1．1 一般资料 78例中男52例，女26例。年龄4～16岁，平均8．2岁。肱骨髁上骨折34例，肱骨外髁骨折12例，肱骨内髁骨折6例，肱骨内上髁骨折12例，肱骨小头骨折6例，肱骨髁间骨折8例。其中车祸伤例，摔伤例。开放性损伤例，闭合性损伤例。伤后至手术时间1～7d。

1．2 手术方法全麻或臂丛麻醉，仰卧位，据骨折部位取肘内侧、外侧或肘内、外侧双切口。对肱骨内髁骨折、肱骨内上髁骨折则取肘内侧切口，常规解剖尺神经并牵向内侧，行骨折复位，拇指顶压鹰嘴窝，对合平整，注意尺侧缘平滑，克氏针临时固定，选用适当直径、长度的可吸收螺钉自尺神经沟保持适当后倾（20º～30º），过骨折端及桡侧骨皮质，保持提携角10 º～15º，不可拧入过紧，以避免骨折块碎裂或可吸收螺钉断裂，注意骨块不可旋转拔除克氏针。肘关节屈伸活动，观察骨折端有无异常活动，尺神经前置于筋膜下。对肱骨外髁骨折、肱骨小头骨折则取肘外侧切口，行骨折复位，拇指顶压鹰嘴窝，对合平整，注意桡侧缘平滑，克氏针临时固定，同法应用适当直径、长度的可吸收螺钉固定。对肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折则取肘内、外侧双切口，先内侧后外侧显露，行骨折复位，拇指顶压鹰嘴窝，远近骨折端对合平整，注意尺桡侧缘平滑，克氏针临时固定，选用适当直径、长度的可吸收螺钉固定骨折部（先外侧后内侧），保持提携角10 º～15º。术中避免重复操作，争取一次固定成功。术后不用外固定。

2 结果

本组78例术后均获随访，随访时间3月～4年，平均1．5年。根据手外科分会肘关节功能评定试用标准^[1]进行肘关节功能评定总优良率97%。无肘内外翻、肘关节活动受限及继发性尺神经损伤。

3 讨论

肱骨髁部骨折是儿童肘部最常见的损伤之一。大多数肱骨髁部骨折采用非手术治疗均可治愈，但是对于移位大、非手术治疗失败者须手术治疗。目前对于儿童肱骨髁部骨折手术治疗的方法主要有克氏针内固定或附加钢丝张力带内固定^[2，3]。但仍有肘内外翻畸形、尺神经误伤、继发性尺神经损伤及肘关节活动受限的报道，严重的影响了生活质量。并且克氏针固定的效果不可靠，易松动，有退针可能，当留置的克氏针针尾过长时，固定骨折段的同时连同肘部的肌肉一起固定且刺激皮肤而引起疼痛。这些方法存在再次手术取出内固定物给患者带来痛苦，同时增加了再次手术的费用。随着人们生活质量的提高，对治疗的要求和期望越来越高。所以，如何避免儿童肱骨髁部骨折的并发症成为治疗肱骨髁部骨折的关键。目前国内外大多数学者认为肘内翻的形成与骨折远端的尺偏尺旋移位未能完全纠正有关；尺神经损伤与内上髁小而尖克氏针不易定点误入肘管或克氏针针尾与尺神经摩擦有关。

3．1 肱骨远端的解剖特点肱骨远端扁而窄，前后面凹陷，分别形成冠状窝和鹰嘴窝，窝底骨质菲薄，两侧形成骨嵴，尺侧骨嵴称内侧嵴，低而厚；桡侧骨嵴称外侧嵴，突出而薄。肱骨滑车和肱骨小头之间有一小间沟，桡骨头即沿此沟做屈伸、旋转运动。如从肱骨的远端后面观察，肱骨干在鹰嘴窝顶分开，形成了内侧柱和外侧柱^[4]。两柱夹持着线轴样的滑车，形成非常稳定的三角形结构，三条边的一条边遭到破损，都会影响整个肱骨远端结构的稳定性。如果内侧柱和外侧柱断裂，肱骨远端抵抗内外翻应力的能力必将遭到破坏。肱骨远端在冠状面上增宽，特别是滑车呈线轴样结构，两边直径大，中间凹槽与尺骨鹰嘴的中间骨嵴凸起、两边凹陷，互相对应嵌插，有力地防止了关节的内外翻和侧向移动。因而肱骨远端的解剖特点一定程度上决定肘关节的稳定性，同时为骨折的内固定提供解剖学基础。

3．2 可吸收螺钉应用的可行性传统的儿童肱骨远端骨折选用克氏针内固定或附加钢丝张力带内固定。对针尾的处理是皮下或皮外放置，如放置皮外，易感染、易松动、退针，术后锻炼及护理不便；如放置皮下，易发生继发性尺神经损伤、再次手术尺神经误伤及取出内固定物给患者带来痛苦，同时增加了再次手术的费用。我们应用成都迪康中科生物医学材料有限公司生产的可吸收骨折内固定螺钉，它的规格齐全，以供术中选用。迪康可吸收骨折内固定螺钉由超高分子量PDLLA制成，其抗弯曲强度大于130MPa，为松质骨强度（12～24 MPa）的10～20倍，拉伸强度大于48MPa。植于人体后，其原始强度保持3个月后逐渐减弱，6个月左右失去强度，与松质骨及近关节部位皮质骨固定和愈合时间相匹配，可吸收螺钉在体内通常12～18个月内完全降解吸收，且PDLLA内固定螺钉剪切强度随时间推移逐渐衰减，可将应力转移给骨组织，有利于骨折愈合和重建。PDLLA为非定型、非结晶的固体，能够完全降解为二氧化碳和水，具有良好的生物相容性，对人体无毒无害，无需二次手术取出，减轻了患者的经济、生理、心理负担，代表着骨内固定物的发展方向之一^[5]。特殊的分子结构取向使其在植入人体后横向膨胀、纵向收缩，从而在骨折断面产生自动加压作用。

3．3 手术中注意事项 ①儿童肱骨远端骨折多为骨骺，骨块可靠，准确复位是可吸收螺钉固定的前提，骨折复位后，克氏针临时固定，选用适当直径、长度的可吸收螺钉固定骨折部。术中避免重复操作，争取一次固定成功。这样可以避免进一步加重骨骺损伤、碎裂、螺钉断裂的发生。②钉帽要埋入软组织内，钉粗细、长短选择要恰当。③因为肘内翻的形成与骨折远端的尺偏尺旋移位未能完全纠正有关，根据肱骨髁部的解剖特点，髁部扁而薄，以尺侧更明显，尺侧的解剖复位更加重要，这直接与肘内翻的发生有关，我们对肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折采用肘内、外侧双切口，先内侧后外侧显露，行骨折复位，拇指顶压鹰嘴窝，远近骨折端对合平整，注意尺桡侧缘平滑，克氏针临时固定，选用适当直径、长度的可吸收螺钉固定骨折部（先外侧后内侧），可选稍细的螺钉固定先使肱骨远端的外侧柱完整，再选合适直径、长度的螺钉固定内侧柱。先外侧后内侧可达到因操作过程中或肢体重量导致的继发性尺偏尺旋移位。由于本组病历数较小，随访时间短，远期效果有待于进一步观察。