手术治疗桡骨远端骨折的体会_专家库

赵森副主任医师 医院：洋县医院科室：骨科

手术治疗桡骨远端骨折的体会

赵森陕西省洋县医院骨科 723300陕西省洋县医院骨科赵森

桡骨远端骨折多为粉碎性关节内不稳定骨折，按AO/ASIF系统分类属C型骨折，若早期处理不当，常导致骨折畸形愈合和腕关节创伤性关节炎，其疗效往往欠佳，最终影响功能。回顾分析我院2000年1月～2006年12月手术治疗并随访资料完整的21例，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料本组21例，男9例，女11例。年龄35～68岁，平均46岁。左侧10例，右侧11例。交通事故伤13例，坠落伤6例，摔跌伤2例。其中合并正中神经损伤3例，合并尺骨茎突骨折4例，下尺桡关节脱位或半脱位6例。按AO/ASIF系统分类均属C型骨折：C₁型7例，C₂型8例，C₃型6例。闭合性骨折18例，开放性骨折3例。所有病例均于手术前行手法闭合复位不满意。

1．2手术方法臂丛麻醉后，取桡掌侧切口，切开皮肤、深筋膜，从掌长肌腱和正中神经之间直达桡骨，将正中神经和桡侧腕屈肌、桡动脉一起牵向桡侧，显露旋前方肌。尽量靠近桡侧离断旋前方肌止点，显露桡骨远端。首先整复桡骨干骺端骨折，恢复掌倾角和尺偏角，保持关节面平整，用克氏针临时固定，然后复位桡骨干骨折，用2枚克氏针斜向固定。复位后发现有明显骨缺损，植入自体髂骨块予以支撑植骨，使用国产桡骨远端掌侧解剖型钢板固定，如干骺端粉碎严重不能完全用螺钉固定时，复位后由于干骺端无法提供足够强度的骨性支撑，为克服骨折复位的丢失，用自体髂骨块支撑植骨，则保留克氏针，边取针边改用适当直径的可吸收螺钉或可吸收棒固定。术后常规用石膏托固定患肢4W。术后3d，行掌指和指间关节伸屈锻炼，4W后开始指导下循序渐进地腕关节功能锻炼。

2 结果

本组21例获得随访，随访时间6～36月，平均18月。骨折全部愈合，愈合时间平均为7．5W。按Dient功能评定标准^[1]，优14例，良5例，可2例。

3 讨论

3．1 桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折，既往大多数采用闭合复位石膏或夹板外固定，极少进行手术治疗，造成部分复杂骨折患者出现伤腕畸形、酸痛、活动受限等后遗症，特别是老年患者，其骨质疏松、骨折粉碎，因年事较高，更未给予积极治疗，后遗症尤为严重。这种非手术治疗的方法在我国沿袭应用多年，但逐渐发现对严重的桡骨远端涉及关节面的粉碎骨折并不适合。主要原因是无法维持复位后骨折断端的稳定和腕关节面的平整。桡骨远端骨折的治疗目标应该是：良好的复位，避免进一步的组织损伤及提供临时稳定的固定直至骨折愈合。因此传统的闭合复位石膏或夹板外固定，并不能满足病人的治疗要求，治疗方法一直存有争议^[2]。为了降低创伤性关节炎的发生率，尽最大可能恢复腕关节的功能，临床上近年来对复杂桡骨远端骨折逐渐趋向手术治疗^[3]，常用的手术方法包括经皮穿针、外固定器的超关节外固定和切开复位钢板内固定。前两种方法均难以达到关节面的理想整复、需要较长时间外固定影响早期活动、且易发生钉道感染、松动等并发症。况且目前判断复位后效果的传统方法是复查X线片，但它只能提供一维影像资料并且不能监测复位的动态进程。对于关节内骨折单用透视来监控仍无法完全判断关节面是否平整，在X线下某些看起来已经达到解剖复位者在关节镜下被发现仍有明显的移位^[2]。而切开复位内固定的手术方法可以在直视下观察腕关节面的复位，对严重的粉碎压缩骨折和骨质疏松骨折可以在骨缺损处直接植骨，维持桡骨远端的长度和骨折断端的稳定，早期进行功能锻炼。

3．2 桡骨远端其独特的解剖结构，正常的桡骨远端关节面掌倾角为10º～15º，尺偏角为20º～25º，桡骨茎突较尺骨茎突约长1～1．5cm。这些独特的解剖结构，使腕关节具有灵活的功能，在复位时应尽量恢复其解剖结构。由于前臂肌肉持续的挤压，桡骨远端不稳定性骨折具有轴向短缩趋势，闭合复位石膏或夹板外固定后极易导致再移位，主要原因之一是不能提供持续对抗肌肉力量的方法和装置。对于严重的粉碎不稳定性骨折，复位后由于干骺端无法提供足够强度的骨性支撑，所以复位后仅用石膏或夹板外固定易发生桡骨短缩、桡骨掌倾角、尺偏角、关节面高度的丢失，影响腕关节功能和疗效。

3．3 手术治疗的体会腕关节活动精细，功能要求高，桡骨远端结构特殊，其骨折必须达到理想的复位标准^[4]：关节面不平整＜2 mm，桡骨短缩＜5 mm，残余背倾＜10º。复位不成功宜行切开复位接骨板内固定。我们采用掌侧切口，解剖型钢板固定，对于严重的粉碎不稳定性骨折，复位后由于干骺端无法提供足够强度的骨性支撑，为克服骨折复位的丢失，魏合伟^[5]等采取植入髂骨或同种异体骨。笔者采用自体髂骨块支撑的植骨，应用可吸收螺钉（棒）锁定远端骨折以维持桡骨远端长度和位置的方法，达到提供临时稳定的固定直至骨折愈合的目的。桡骨远端关节内骨折多属高能量损伤，术前必须注意与桡骨远端骨折相伴随的腕关节囊韧带、三角纤维软骨、尺骨茎突骨折和下尺桡关节脱位。如伴随下尺桡关节脱位，术中应试行闭合复位，即刻行前臂旋转活动，如稳定则石膏托固定于旋后位4W。桡骨远端关节内骨折常伴有尺骨茎突骨折，尺骨茎突是三角纤维软骨复合体的附着点，对腕关节的旋转和稳定起重要作用。如不稳定则切开修复损伤的三角纤维软骨或尺骨茎突骨折，应用适当直径的可吸收螺钉（棒）固定尺骨茎突骨折或经尺骨横向固定脱位的下尺桡关节。本组切开复位钢板配合可吸收螺钉（棒）内固定治疗，具有在直视下整复塌陷、碎裂的骨折块，术中骨缺损处植入自体髂骨块，可确保桡骨远端关节面的平整，恢复骨折的解剖位置，为关节功能恢复提供解剖学基础，在稳定的内固定基础上，早期行功能锻炼，为避免关节固定时间过长、关节僵硬、骨质疏松及其它并发症创造了必要条件。本方法较外固定架固定更为可靠及腕关节早期行功能锻炼，符合解剖复位，坚强固定，早期活动治疗关节内骨折的AO原则。