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- 严炜主任医师
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福建中医药大学附属人民医院
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- 作者:严炜|发布时间:2009-04-11|浏览量:241次
妊娠期为了适应胎儿发育的需要,母体各系统发生一系列的生理改变,而胎儿、新生儿处于发育过程的不同阶段,各器官功能尚不完善,生理情况与成人显著不同,如用药不当对孕妇、胎儿、新生儿可能产生不良影响。在妊娠期选择安全、有效药物,适时适量用药,对提高胎儿质量、围产保健具有重要意义。 福建省人民医院妇科严炜
一、药物对不同阶段胎儿的影响
(一)着床时期
受精后3-4天,影响轻微。
(二)胚胎期(妊娠的第4天―第9周)
1. 妊娠4―5周为血管营养期,药物吸收浓度低。
2. 妊娠6―9周为器官发育期,药物最敏感。
3. 妊娠的15―25天为神经系统发育;
20―40天为心血管系统发育;
24―46天为肢体发育。
4. 眼、耳的敏感期为28天~16周;
腭的敏感期为49天~16周;
外生殖器的敏感期为50天~16周。
(三)胎儿期
10周后对药物的敏感性迅速下降,但影响成长和器官的功能,或引起早产或胎死宫内。
二、影响药物对胎儿作用的各种因素
(一)药物方面的因素
1. 药物的性质:
易通过胎盘屏障的药物,对胎儿的作用强。
能与蛋白结合的药物不易通过胎盘。
2. 药物的剂量与使用方法:
(1)药物常规量可能无害,但大剂量会产生不良影响。
(2)由于胎儿高度敏感,有的药物常规剂量也会发生危害。
(3)口服药物毒性小,静脉注射给药毒性大。
3. 药物使用时间:
连续不间断用药,易致药物积蓄而发生毒性作用。另外,胎儿出生后,母乳仍可输送药物给新生儿。
(二)母体方面的因素
1. 母体受孕后,综合解毒能力下降,营养不良的孕妇更甚。
2. 孕妇因呕吐反应,药物在体内浓度增加,或肝、肾功能低而影响排泄解毒。
(三)胎儿方面的因素
1. 胎儿解毒功能不如成人,对成人无害的药物往往对胎儿产生不良影响。胎儿对药物有选择性摄取功能。
2. 药物的分布与羊水代谢有关。
(四)基因对药物代谢的作用
药物代谢与胎儿的基因性质有关,胎儿畸形的发生是由胚胎本身基因性质来决定的。
三、妊娠期用药对胎儿的主要影响
(一)致畸
多发生于妊娠12周内,8周内影响最大。
某些抗早孕反应药(安定、氯丙嗪等);
某些保胎的激素类药(雌激素);
部分抗生素(氯霉素、抗滴虫药、卡那霉素等)。
(二)致癌
目前已证实乙烯雌酚和乙烷雌酚有致癌作用。
(三)发育缺陷
孕早期口服四环素可引起小肢体畸形,孕16周后用药可致牙质发育不全或骨质发育迟缓、乳齿发黄。
(四)呼吸抑制
吗啡、哌替啶可抑制新生儿呼吸中枢,甚至死亡。
利血平可引起新生儿鼻塞而导致呼吸困难。
以上药物在胎儿娩出前1小时尽量不要应用。
(五)溶血
部分胎儿红细胞对药物溶血反应敏感,以及引起肝功能破坏,如磺胺类药,人工合成的水溶性维生素K等药物。
(六)死胎、流产、早产
四、妊娠期药物的等级分类
F D A 将药品的安全性分为A 、B 、C 、D 、X 五类,有些药物有两个不同的危险度等级,一个是常用剂量的等级,另一个是超常剂量等级。F D A 5 个等级分类标准叙述如下。
1. 分类A :A级是已证实对人类胎儿无不良影响,是最安全的。如抗甲状腺素的甲状腺片。维生素亦属于此类药物,如各种维生素B、C等,但是在正常范围剂量的维生素A是A类药物,而大剂量的维生素A,每日剂量2万IU即可致畸,而成为X类药物。
2. 分类B:B级是对胎儿无危害证据,动物实验可能对胎儿有害。如抗感染药物中的青霉素、头孢唑琳(先锋霉素V)、头孢曲松(头孢三嗪)、大观霉素(壮观霉素)、红霉素、林可霉素(洁霉素)、克林霉素(氯洁霉素)、磺胺甲恶唑(新诺明)、乙胺丁醇、甲硝唑等;降压药中的硫酸镁;降糖药中的胰岛素;激素中的泼尼松;抗结核药物中的乙胺丁醇;心血管系统药物中的洋地黄、地高辛及毛花甙丙( 西地兰);在常用的解热镇痛药中吲哚美辛( 消炎痛) 、双氯芬酸( 扶他林) 、布洛芬( 芬必得) 均属B 类药。但要注意的是,妊娠3 2 周后,服用吲哚美辛有可能使胎儿发生动脉导管狭窄或闭锁,以致胎儿死亡,32 周后不应再服吲哚美辛。
甲硝唑是一种治疗滴虫病的药物,但它又是一种优良的治疗厌氧菌感染疾病的药物。虽然在动物实验中,它对啮齿类动物可以致畸,不过对于人类,长时间积累的大量临床资料中证实在早期妊娠时应用并未增加胎儿的致畸率。所以在FDA妊娠期药物分类中甲硝唑置于B 类中。
3. 分类C:C级是不能排除危害性,动物实验可能对胎儿有害(致畸或致死),但并未在人类身上充分研究,或对孕妇的益处大于对胎儿的危害。如抗感染药物中的庆大霉素、妥布霉素、螺旋霉素、氯霉素、环丙沙星、甲氧卞啶、异烟肼(雷米封)等;解热的阿司匹林;抗病毒药中的如阿昔洛韦,即无环鸟苷(acyclovir)及治疗AIDS病的齐多夫定(zidovudine);抗癫痫药和镇静剂如乙琥胺(ethosuximide) 、非氨脂(felbamate)、巴比妥、戊巴比妥等;自主神经系统药物中如拟胆碱药、抗胆碱药均属C 类;至于拟肾上腺素药中部分属C类,如肾上腺素、麻黄素、多巴胺等;降压药中甲基多巴、哌唑嗪及所有常用的血管扩张药,如酚安拉明、安拉唑林、戊四硝脂均属C类药;利尿剂中呋噻米(速尿)、甘露醇均为C类药;在肾上腺皮质激素类药物中,倍他米松及地塞米松均属C类药;以及肝素、狂犬疫苗、鼠疫疫苗等。
4. 分类D:对人类胎儿的危险有肯定的证据,但尽管有害,对孕妇需肯定其有利,方予应用( 如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效) 。如抗感染药物中的链霉素、卡那霉素、四环素、土霉素、盐酸米诺环素(美满霉素);降压药中的卡托普利;神经系统药物中的鲁米那、安定;利尿的氢氯塞嗪;以及碘化钾、华法令和抗癌药物。
5. 分类X:动物或人的研究中已证实可使胎儿异常,或基于人类的经验知其对胎儿有危险,对人或对两者均有害,而且该药物对孕妇的应用,其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。如抗感染药物中的病毒唑等、激素中的乙烯雌酚、米非司酮、氯米芬、达那唑;以及麻疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、牛痘疫苗、风疹病毒疫苗等。但常为人们忽视的是大量饮酒,如在早期妊娠时大量饮酒,摄入大量乙醇,日150 ml或以上可以使胎儿发育不良或发育畸形。因此,乙醇在FDA分类中饮酒量少属D 类,量多即归入X 类。此外,镇静药中氟西泮( f l u r a z e p a m ,氟安定) 、氟硝西泮(flunitrazepam,氟硝基安定)均属X类药物,抗肿瘤药氨基蝶呤也属X 类药物。
五、对胎儿产生不良影响的西药
1. 抗生素类:
除红霉素外,其它抗菌素均不同程度地进入胎盘。
青霉素大量应用可引起黄疸甚至死亡。
长期应用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基苷类药物可损害胎儿的第8对脑神经和肾功能。
四环素(士霉素、强力霉素)有明显的手指致畸作用,先天性白内障,晚期服用引起牙和骨的改变。
氯霉素对胎儿产生毒性作用,可出现灰婴综合症(粒细胞缺乏)。
2. 磺胺类:
可与胎儿血清内胆红素争夺血清蛋白,使游离胆红素增加,胎儿出生后可出现高胆红素症,甚至核黄疸。故妊娠晚期及分娩前应禁用。
3. 抗癌药物:
妊娠早期可致畸或流产,晚期可引起胎儿流产、死亡。
4. 抗组织胺药物:
早期使用(如苯海拉敏、安其敏、扑尔敏)可引起胎儿四肢缺损、腭裂;
晚期应用可抑制新生儿呼吸系统,引起严重窒息。
5. 解热镇痛药:
阿斯匹林很易通过胎盘,早期应用可致神经系统、肾畸形及胎儿动脉导管提早关闭,并导致胎儿肺动脉高压等心肺并发症。晚期应用可减少血小板凝聚力,使新生儿易有出血倾向,黄疸,头颅血肿,紫斑便血等。
非那西汀早期应用可致肾畸形、贫血及肝功能受损。
6. 激素类药物:
A. 孕期使用已烯雌酚可引起:
(1)女性子代外阴异常,青少年期发生阴道腺病,甚至阴道、宫颈透明细胞癌,由于雌激素的代谢产物可产生雄激素作用,故也可使女胎男性化;
(2)男性子代睾丸、阴茎、精液异常,甚至男胎女性化。
故雌激素孕期禁用。
B. 孕期使用雄激素及合成的孕激素可致:女性假两性畸形。
C. 糖皮质激素:
过量长期应用,可致过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓和死胎发生率增加;
孕早期应用可出现腭裂、无脑儿、死胎;
短期少量应用未见不良反应,故慎用。
7. 抗癫痫药:
苯妥英钠、丙戊酸钠、三甲双酮、扑癫酮、二苯基海因等均有明显致畸作用,孕妇禁用。
8. 抗甲状腺药物:
硫脲类药物可引起胎儿代偿性甲状腺肿大,智力发育及生长迟缓;
无机碘化合物长期应用可致胎儿甲状腺肿和呆小病;
孕早期应用放射性碘可引起畸形,妊娠10周后应用,可引起永久性甲状腺功能低下。
以上药物孕期禁用。
9. 抗糖尿病药:
所有口服抗糖尿病药均产生死胎和胎儿畸形。
胰岛素是治疗妊娠合并糖尿病最安全的药物。
10. 维生素K:
维生素K3、K4可引起溶血、肝损害和核黄疸,故禁用。
而天然的维生素K无此不良反应。
11. 镇静安定药:
巴比妥类可致胎儿先天畸形。
甲丙氨酯(眠尔通)、利民宁、安定、冬眠灵等在孕早期可致畸,整个孕期可致胎儿宫内发育迟缓。
利血平使子宫及胎盘血流量降低,可抑制胎儿发育。
12. 利尿类药:
呋塞米是孕期较安全的利尿药。
噻嗪类药可产生新生儿血小板减少症,故禁用。
13. 吗啡类药:
早期应用可增加唇裂、腭裂的发生率;
新生儿娩出前4h内分娩者,会明显的呼吸中枢抑制作用,故估计4h内分娩者,应禁用吗啡和哌替啶(度冷丁)。
14. 喹诺酮类及抗滴虫药:
诺氟沙星(哌酸氟)孕妇及哺乳期妇女慎用。
15. 其它药:抗疟药(奎宁、氯喹、乙胺嘧啶)、呋喃类药、锂盐等等药都会对胎儿产生不良影响,都应禁用。
六、对胎儿产生不良影响的中药、中成药
1. 禁用的中药:
(1)大毒大热药物:水银、硫黄、生南星、朱砂、雄黄、大戟、附子、商陆、斑蝥、蜈蚣、砒石、蟾酥、全蝎、轻粉、马钱子、生川乌等。
(2)活血化淤药物:桃仁、红花、枳实、蒲黄、益母草、当归、三棱、水蛭、虻虫、穿山甲、乳香、没药、莪术、川芎、益母草、牛膝等。
(3)滑利攻下药物:滑石、木通、牵牛子、冬葵子、薏苡仁(根)、巴豆、芫花、大戟、甘遂、瞿麦、车前子等。
(4)芳香走窜药物:丁香、降香、麝香、冰片等。
(5)峻下理气药物:大黄、皂角、元胡、芒硝、郁金、延胡索、五灵脂等。
2. 慎用的中药:
(1)辛热药:肉桂、厚朴、干姜等。
(2)破气药:枳实、青皮等。
(3)补益药:五味子、棉根皮等。
3. 孕妇禁用的中成药:六神丸、牛黄解毒丸、大活络丸、小活络丸、牛黄清心丸、风湿跌打丸(酒)、小金丹、玉真散、失笑散、苏合香丸、木瓜丸、活血止痛散、再造丸、苁蓉通便口服液、冠心苏合丸、五味麝香丸、利胆排石片(冲剂)等。
4.孕妇慎用的中成药:上清丸、霍香正气丸(水)、防风通圣丸、蛇胆半夏末、安宫牛黄丸、附子理中丸、祛风舒筋丸、十滴水等。
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