冠状动脉痉挛概述

    冠状动脉痉挛是指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩,引起血管不完全性或完全性闭塞,从而导致心肌缺血,产生心绞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死的临床综合征。它对心肌缺血性疾病的诊断、治疗及预后判断具有重要的临床意义,现已引起广泛重视。河北省胸科医院心血管内科王永军

 

 

名词解释

　　冠状动脉痉挛是指心外膜下传导动脉发生一过性收缩，

冠状动脉

引起血管部分或完全闭塞，导致心肌缺血的一组临床综合征。冠状动脉痉挛是构成多种心脏缺血性疾病的基本病因，主要包括变异型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞、猝死等。冠状动脉痉挛易发生于有粥样硬化的冠状动脉，偶发生于表面“正常”的冠状动脉，它的任何一个分支或多个分支均可受累。

 

病理生理及发病机制

　　1.神经机制:中枢神经和植物神经活动对冠状动脉痉挛的发生起着重要作用。冠状动脉上有α、β两种肾上腺素能受体,α受体被激活时,引起冠状动脉收缩,β受体被激活时引起冠状动脉舒张。交感神经兴奋时可同时激活α和β受体。但在一般情况下交感神经对冠状动脉的缩血管作用占优势。当在心理应激状态(如过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐、哀痛)时或寒冷刺激、剧烈运动时,交感神经过度兴奋,可诱发冠状动脉痉挛。迷走神经兴奋时,其节前纤维所释放的乙酰胆碱,也可使交感神经的节后纤维释放去甲肾上腺素,

冠状动脉痉挛

作用于α受体,诱发冠状动脉痉挛。当应用β受体阻滞剂时,交感神经通过β受体的扩血管作用被阻滞,α受体的缩血管作用相对增强,也易引起冠状动脉痉挛。应用α肾上腺素能药物如去甲肾上腺素时,可直接兴奋α受体,诱发冠状动脉痉挛。迷走神经还可通过毒蕈碱受体的激动引起冠状动脉痉挛。2.体液机制（1）血小板与前列腺素:自70年代发现血栓素和前列环素后,在前列腺素对心血管系统的作用方面,人们的认识有了显著改变。在血小板中,花生四烯酸主要转变成血栓素A2???不稳定的血管收缩剂和血小板聚集物;在血管壁内,花生四烯酸却被转变成前列环素???不稳定的血管扩张剂和抗聚集物。前列环素和血栓素A2之间的平衡对血液循环的凝血状态起着调节作用。当冠状动脉粥样硬化或其他病变使血管内皮细胞受损时,容易引起血流淤滞,血小板聚集,使血栓素A2释放增多。同时,因血管内皮细胞受损,使内膜合成前列环素减少。血栓素A2的增多和前列环素的减少,可诱发冠状动脉痉挛。血管痉挛,进一步加重了血流淤滞和血小板聚集,从而生成更多的血栓素A2,形成恶性循环。同时聚集的血小板还释放二磷酸腺苷、5-羟色胺,加重了对血管的收缩作用。（2）血管内皮素(ET):为一种血管内皮细胞合成的强力缩血管物质。冠状动脉的基础病变导致心肌慢性缺血,使血管内皮细胞合成并释放的ET增多,冠状动脉平滑肌上ET受体密度增加,从而诱发血管痉挛。在心肌缺血???ET分泌增加???冠状动脉痉挛之间形成恶性循环。近来有人研究证明,ET除有强烈地收缩血管作用外,还能增强去甲肾上腺素和5-羟色胺对冠状动脉的收缩作用。另外,还通过破坏冠状动脉局部前列环素和血栓素A2的平衡诱发冠脉痉挛和血栓形成。另外，Ca、H+、Mg的作用均可导致冠状动脉痉挛。冠状动脉造影时对冠状动脉的局部刺激也可引起冠脉痉挛。长期吸烟、饮酒能增加冠状动脉粥样硬化的发病率,增加冠脉痉挛易发因素。一次性大量吸烟或酗酒能引起中枢神经和交感、副交感神经功能紊乱,从而诱发冠状动脉痉挛。雌激素水平升高也可诱发冠状动脉痉挛。还应当指出,冠状动脉痉挛可能为多种因素综合作用的结果。　引起冠状动脉痉挛的发生机理可分为神经机制和体液机制两方面。从神经机制方面讲，中枢神经和植物神经活动对冠状动脉痉挛的发生起重要作用。当在心理应激状态（如过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐等），或寒冷刺激、剧烈运动时，交感神经过度兴奋，加上冠状动脉局部高敏性，可诱发冠状动脉痉挛。运用β受体阻滞剂或肾上腺素时，也可诱发冠状动脉痉挛。从体液机制上讲，血栓素（ＴＸＡ２）和前列腺素（ＰＧＩ２）之间、内皮素（ＥＤＣＦ）与内皮源舒张因子（ＥＤＲＦ）之间，在局部的平衡上是调节血管口径的重要因素。当冠脉粥样硬化时，狭窄的血管处血小板数量增多，因内皮脱落，血小板便粘附聚集，释放ＴＸＡ２和五羟色胺，加上粥样硬化处管壁合成ＰＧＩ２减少，则有强烈缩血管作用的ＴＸＡ２增多而具有舒血管作用的ＰＧＩ２减少，二者失去平衡，引起冠状动脉痉挛。同时，有病变的血管壁EDRF合成减少，有明显收缩血管作用的ＥＤＣＦ产生增多，也易诱发冠状动脉痉挛。研究证明，Ca、H+、Mg的作用，以及吸烟、饮酒均能引起中枢神经和植物神经功能紊乱，从而诱发冠脉痉挛。当然狭窄的冠状动脉必须呈半月型或偏心性病变，其对侧管壁尚具有收缩能力。而严重的同心圆病灶部位，管壁平滑肌均萎缩，斑块僵硬为不可逆性，则不发生痉挛。由此可见，冠状动脉痉挛是多种因素综合作用的结果。

 

在心肌缺血中的作用

　　1.变异型心绞痛:经冠状动脉造影证实,变异型心绞痛的病因主要是冠状动脉痉挛。变异型心绞痛又分两种类型:一类发生在冠状动脉粥样硬化基础上,多为男性,发作时ST段抬高多在前、侧壁导联,缺血时伴有室性早搏,短阵室速或室颤,可发展成心肌梗塞。另一类发生在正常冠状动脉,常在右冠状动脉,多为50岁以下的女性。ST段抬高多位于下壁导联,可伴有窦性心动过缓和房室传导阻滞，一般不发生心力衰竭及心肌梗塞。很多冠状动脉痉挛患者临床上不一定发生心绞痛,但几乎所有的变异型心绞痛患者都存在冠状动脉痉挛。

冠状动脉

 

　　2.劳力型心绞痛:即在运动时发作的心绞痛。冠状动脉造影时证实此型发作时亦存在冠状动脉痉挛。劳动时心肌耗氧量增加,心肌对氧的供需发生不平衡,血管痉挛时进一步加重了心肌缺血,引起心绞痛。冠状动脉造影亦发现部分劳力型心绞痛患者冠状动脉完全通畅,心绞痛全由冠状动脉痉挛引起。此类心绞痛发作时ST段抬高,且不同运动量ST段变化较大。

 

　　3.不稳定型心绞痛:此型心绞痛发作与动脉粥样硬化病变迅速进展有关。但也存在冠状动脉痉挛因素。冠状动脉正常者也可因反复发作痉挛而使病情不稳定。

 

　　4.急性心肌梗塞:有人通过冠脉造影发现动脉粥样硬化性心肌梗塞在出现症状6小时之内存在冠状动脉痉挛,另有人对一组心肌梗塞患者冠脉造影发现,35%的穿壁性心肌梗塞,支配梗塞区域的血管通畅。说明冠状动脉粥样硬化时易发生血管痉挛,痉挛使管腔由部分堵塞变成完全堵塞,从而发生心肌梗塞。正常冠脉由于持续痉挛,使心肌持续缺血而引起心肌梗塞。另外,冠脉持续痉挛引起血流淤滞和血管内膜损伤,促使血小板聚集和斑块形成，最终形成血栓,发生心肌梗塞。

 

　　5.猝死:冠状动脉正常者和存在冠脉粥样硬化性狭窄者均可因冠状动脉痉挛而致猝死。其发生机理为致死性心律失常,如室颤、严重房室传导阻滞、心室停搏等。发生在ST段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起;发生在T波倒置时者为冠状动脉痉挛解除,血流再灌注时,心电不稳定引起。可见,冠状动脉痉挛并非良性过程。

 

诊断方法

　　1.临床表现:正常冠状动脉和粥样硬化性损伤的冠状动脉均可发生痉挛,从而引起急性心肌缺血,表现为心绞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死。不稳定型心绞痛几乎均是冠状动脉痉挛引起心肌供血不足所致,动脉粥样硬化性心肌梗塞几乎均是在血管狭窄的基础上发生痉挛,使血管完全闭塞所致。50岁以下的女性及青少年在心理应激状态及寒冷刺激时发生的急性心肌缺血,如无其他明显原因,首先应考虑冠状动脉痉挛所致。

诊断

2.心电图表现:ST段:冠状动脉痉挛时相应导联的ST段产生一过性改变。穿壁性缺血时ST段抬高,与之相对应的导联ST段压低。如局限性内膜下缺血则ST段压低。QRS波:痉挛发作时,R波可增高增宽,严重时R波的降支与抬高的ST段融为一体。少数人可出现一过性Q波,痉挛缓解，上述变化消失。如持续痉挛引起心肌梗塞,可出现典型梗塞图形。

 

　　T波:ST段抬高的导联T波高尖,原有的倒置T波可变低平或直立。有时也可出现U波倒置。

 

　　心绞痛时心电图正常者亦不能排除冠状动脉痉挛。心电图检查不能确切定位,也不能了解冠状动脉痉挛的程度。

 

　　3.冠状动脉造影:冠脉造影对冠脉痉挛有确定诊断的价值。符合以下条件即可确诊:(1)正常冠状动脉出现一过性狭窄或完全闭塞,或者冠状动脉粥样硬化性狭窄部位出现一过性进一步狭窄或完全闭塞。(2)硝酸盐类或钙拮抗剂类及其他扩冠药物使上述狭窄或闭塞迅速消失或自行消失。

 

　　4.激发试验

 

　　a.冷加压试验:即通过反射性刺激交感神经,诱发冠状动脉收缩。双手浸泡在4℃的冷水中达腕关节,1分钟后取出,然后观察1分、2分、5分、10分、20分钟时的临床症状及心电图变化。凡符合心电图出现ST段抬高及典型心肌缺血表现二者之一即为阳性。此法简单易行,但敏感性较低。

 

　　b.麦角新碱试验:冠脉造影时,肌肉或冠脉内注射麦角新碱以激发冠状动脉痉挛。此法敏感性、特异性均高。但有时可出现严重心律失常、心肌梗塞及猝死。需要在充分做好心肺复苏准备条件下进行。

 

　　5.心脏核素检查:用铊心肌灌注造影可观察到冠状动脉痉挛时相应部位的缺血区有核素灌注不足性缺损,痉挛缓解后,心肌灌注可好转。

 

治疗方法

　　1．舌下口含硝酸甘油0.6－1.2mg，硝苯地平（嚼碎）10mg，不缓解者可重复给药（注意血压）。

 

　　2．静脉滴入硝酸甘油10－30μg/分，高血压者血压下降不超过30％，血压正常者不超过10％。并口服消心痛10－20mg，每4－6小时一次。

治疗办法

 

　　3．口服硝苯地平10－20mg，每4或6小时一次；或口服地尔硫草（硫氮唑酮）30－60mg，每4或6小时一次，但应该注意禁用于有心力衰竭或缓慢性心律失常、房室传导障碍者。鉴于在个别情况下，患者仅对某一种钙拮抗剂有良好反应，有时需要两种或三种拮抗剂同时应用，但需注意剂量搭配和血压，仅在少数情况下同时使用维拉帕米口服；或静脉注射2.5-5.0mg。通常口服药物宜首先选用对血管作用强的硝苯地平（心痛定）或尼卡地平等。

 

　　4．上述治疗不理想或不能完全控制发作者，可试用静脉滴入硫酸镁（10％MgSO4）,口服维生素E300mg，每日两次。

 

　　5．冠状动脉造影等心导管检查或激发试验时发生的痉挛，除舌下口含硝苯地平外，可直接向冠状动脉内注射硝酸甘油0.2-0.4mg 。导管刺激引起或药物治疗无效者，应撤除心导等。

 

　　6．避免使用血管收缩药物及β阻滞剂。

 

　　7．若发生严重低血压，应同时使用多巴胺以维持血压。若发生心跳骤停，应立即开始心肺脑复苏治疗。

 

预后工作

　　冠状动脉痉挛,有冠状动脉基础病变者比无基础病变者预后差,且基础病变越严重预后越差,但两者均可发生猝死。发作频繁、症状严重者,伴有心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭者,以及对硝酸盐类及钙拮抗剂类药物治疗效果不佳者预后较差。