甲减与妊娠

甲状腺功能障碍可影响妇女从受孕至分娩各阶段，对母体还是胎儿都会造成危害。
胎儿甲状腺在妊娠3个月末时开始发育，胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴在妊娠晚期才成熟。因此，母亲甲状腺素（T4）水平在胎儿脑发育中扮演重要角色。安徽医科大学第二附属医院核医学科李飞
甲状腺功能减退在育龄妇女中的发生率约为2％一4％。自身免疫性甲状腺病(AITD)是妇女最常见的自身免疫性疾病，也是导致甲状腺功能异常最常见的原因。

 妊娠期间因母／胎对甲状腺素需求量增加．可致甲状腺功能减退加重。或促使亚临床甲减发展为临床甲状腺功能减退．TPOAb阳性者亦有向甲状腺功能减退演变的趋势。即AITD患者在妊娠期间甲状腺素(TH)的分泌不能满足妊娠需要而出现相对不足导致高流产率。对于不孕或反复流产者需警惕甲状腺功能障碍，及时诊断，尽早给予甲状腺激素补充治疗。

妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群，临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高，F4和TT4减低。亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，F4和TT4正常。

 应当强调的是，由于妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能指标的参考值范围发生变化，需要采用妊娠期特异性的参考值范围。目前推荐TSH 2．5 mlU／L作为妊娠早期保守的上限，超过这个上限可以考虑诊断为妊娠甲减。治疗目标是保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠4～6个月内的甲状腺激素足量供应，所以治疗必须在妊娠4个月前启动。治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2．5 mIU／L的标准。

妊娠妇女发生甲减的原因不同，LT4需要量不同，通常妊娠期间LT4剂量较非妊娠需要量增加30％～50％。增加剂量的多少取决于TSH增高的程度和母体甲减的原因。AITD需要增加35％-40％的剂量；甲状腺手术和131I治疗后的甲减需要增加70％一75％的剂量。

 妊娠前已明确的甲减病人，最好在怀孕前调整优化左旋甲状腺素的用量，使其达到最适剂量；在妊娠期，甲状腺素的用量较平时增加25％一50％，对已经进行甲状腺素替代的病人，甲状腺素从妊娠第5周就要开始增加剂量，推荐首先增加30％的用量，然后根据TSH的水平调整用量。一旦怀孕，即需要对甲状腺功能进行检测，使甲状腺功能维持在正常水平。TSH通常每6?8周检查1次，以确保整个孕期甲状腺功能维持在正常水平，在左旋甲状腺素调整阶段，则需要每4周做1次检查。需要注意，有时甲状腺素需要量的增加可能是因为同时服用了甲状腺素吸收抑制剂如营养品中的铁、钙，服用这些营养品时需与左旋甲状腺素相隔至少2～3 h。分娩后，甲状腺素的用量可缓慢减少到怀孕前的水平，同样，减量时也需要对TSH进行监测。

对于TPOAb阳性，甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲减或低T4血症，应当立即给予LT4治疗，否则会导致对胎儿甲状腺激素供应不足，影响其神经发育。

桥本甲状腺炎的孕妇在产后应加强观察。一般在半年后，甲状腺又发生肿大甚至比妊娠期更大，抗甲状腺抗体明显升高。孕前原有甲状腺功能减低者，产后再发甲状腺功能减低的几率更大。因此产后的治疗和随访是必须的。 桥本甲状腺炎孕妇分娩的新生儿，须注意检查其甲状腺功能。脐血标本更能作出精确诊断。研究发现母体的TSH、T3、T4很难通过胎盘屏障，但甲状腺片可以通过胎盘屏障，因此长期服用甲状腺片的桥本甲状腺炎孕妇的婴儿有可能会出现甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低，应及早治疗。