核素心肌灌注显像：疑诊冠心病患者的“看门人”

放射性核素心肌灌注显像从病理生理角度揭示心血管疾病价值不仅体现在无创、简便诊断冠心病，更重要的是对于疾病的危险性分层、指导临床治疗方面。
探查心肌缺血 安徽医科大学第二附属医院核医学科李飞
    冠状动脉造影是显示冠状动脉狭窄等形态改变的最好方法，但不能反映心肌局部血流灌注与心肌细胞活性。核素心肌灌注显像作为无创伤检测方法，通过静脉注射心肌灌注显像剂，利用正常或有功能的心肌细胞选择性摄取某些核素或核素标记化合物，通过单光子发射性计算机断层（SPECT）实现心肌显像，直接反映冠状动脉供血心肌的心肌灌注状态。
    通过负荷核素心肌灌注显像可了解患心肌血流灌注情况及冠状动脉储备功能.与静息显像对比，当负荷心肌影像出现显像剂分布稀疏或缺损，而静息显像呈正常或明显填充，即可逆性缺损，提示心肌缺血，同时确定缺血部位、范围、大小。此外，即使患者冠状动脉造影狭窄>50%，如心肌灌注显像未发现可逆性缺损，说明心肌血流灌注尚无异常改变，即尚未发生心肌缺血。因此，冠状动脉造影与心肌灌注显像分别反映解剖形态学和血液动力学的不同侧面，虽相辅相成但各有优势。
诊断心肌梗死 
    心肌灌注显像呈典型的不可逆性缺损时可诊断心肌梗死，明确心肌梗死的部位、大小和范围，如明确存活心肌还需行心肌代谢显像。
    急性心肌梗死患者一般不宜运动负荷试验。心肌灌注显像有助于心肌梗死的鉴别诊断：（1）急性胸痛可见于多种心、肺和胸部疾患，部分患者心电图表现不典型，丧失了心肌标志物检查时机，静息心肌灌注显像可提供形态学证据，而显像正常的患者，发生心肌梗死的可能性极小。（2）除心肌梗死外，心电图异常Q波还可见于肥厚性心肌病、肺心病等疾病，仅凭病史及心电图难以鉴别，静息心肌显像可提供重要信息。
预后评估和危险分层
    心肌灌注显像更重要的是对冠心病和疑诊冠心病患者进行预后评估和危险分层，根据心肌灌注影像可将患者按心脏性死亡的危险度分为低、中、高危组，重要的预测指标包括：（1）可逆性缺损的范围、程度；（2）左心室射血分数（LVEF）；（3）运动负荷后左心室增大，肺摄取显像剂增加。当心肌灌注显像表现为可逆性灌注缺损的范围大、左心功能下降、运动负荷后一过性左心室增大以及肺摄取显像剂增加，提示患者的心脏事件风险大，预后欠佳。与正常者比较，可逆性缺损患者的心脏事件发生率增加6～12倍。相反，冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄病变而心肌灌注显像正常时，患者的危险度低，预后良好，心脏事件发生率低，年心脏事件发生率小于1%，与正常人群相似。
治疗决策和疗效评价
    心肌灌注显像还可用于筛选药物治疗或血管重建术的最适患者。虽然手术主要参考患者的冠状动脉造影和心功能状态，但核素显像可为临床提供重要的参考信息。核素心肌灌注显像的可逆性灌注缺损可提供心肌缺血及其部位、范围和程度，冠脉狭窄伴心肌显像的可逆性灌注缺损是血管重建治疗的重要适应证。冠状动脉狭窄患者心肌灌注显像正常提示患者心脏事件的发生率低，预后良好，可暂缓手术，先接受药物治疗。对于冠状动脉狭窄程度不严重的患者，心肌灌注显像可帮助治疗决策：存在性灌注缺损时应优选手术，反之首选药物治疗。此外，通过负荷显像诱发心肌缺血，确定“罪犯”血管，还有助于优选术式。
    血管重建术成功表现为术前可逆性的灌注缺损多数在术后恢复正常；术后心肌灌注显像提示可逆性灌注缺损则提示存在心肌缺血，根据部位推断是术后血管再狭窄、新狭窄病变或未接受血管重建术治疗的冠状动脉病变所致，为临床进一步检查和治疗提供重要信息。

    自20世纪70年代201Tl核素心肌灌注显像应用于临床，特别是99mTc标记化合物的应用，成为无创伤检测心肌血流灌注的首选方法，其临床意义不仅在于明确心肌缺血部位和范围，更重要的提供冠心病危险分层、预后和疗效评估。对于疑诊冠心病患者，心肌灌注显像检查发挥“看门人”的作用，协助临床医生制定最佳治疗决策。