冠心病诊治须重视核素心肌灌注显像的应用

随着冠心病发病率的日益增加以及心肌梗死生存率的提高,正确诊断冠心病并进行合理的二级预防已成为心血管病医生的基本要求。有创的冠脉造影虽然是诊断冠心病的“金标准”,但不是“筛选”冠心病的手段,有些医疗单位冠脉造影的阳性率不足50%,造成医疗资源的极大浪费。安徽医科大学第二附属医院核医学科李飞

　　各种无创的影像检查在近年蓬勃发展,也得到广泛应用,常用于冠心病领域的检查包括超声心动图、心脏核素显像(包括心肌血流灌注、心肌代谢显像和心血池显像)、多层螺旋CT、心脏磁共振成像等,其中心脏核素显像的应用地位在近30年有了很大提高。



冠心病诊断三要素:血管、心肌、血流动力学

　　完整的冠心病诊断应该包括血管、心肌及血流动力学3方面信息。冠脉造影提供冠状动脉的解剖形态学诊断信息,确定血管狭窄的部位和程度。心肌灌注显像(MPI)则反映心肌血流灌注情况,揭示狭窄血管与缺血心肌之间的关系。MPI包括静息和负荷两种类型,静息MPI已呈现心肌灌注明显缺损者,不能除外心肌梗死,而患者又有可疑病史和(或)心电图呈现酷似心肌梗死图形,有助于心梗的诊断。

　　冠心病心肌缺血的诊断及冠脉血管重建后疗效评估需要在负荷试验状态下进行。因为在无心肌梗死的冠心病患者中,即使冠脉狭窄程度达90%~95%,静息状态下MPI仍可表现为正常。但在运动或药物负荷状态下,狭窄冠脉的血流动力学可以出现明显变化,MPI亦可发生明显异常。运动和药物负荷试验都是目前最常用的负荷方法。

　　MPI不仅可以定性判断有无心肌缺血,还可以探测心肌缺血的位置,量化心肌缺血的范围和程度,捕获左室功能和心肌运动信息,大大提高了MPI诊断冠心病、进行危险分层和预后评估的临床价值。



腺苷负荷核素MPI:冠心病诊断、危险分层及预后评估

　　2003年美国心脏病学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会(ACC/AHA/ASNC)《核素MPI临床应用与实践指南》指出了腺苷负荷核素MPI的3个重要临床应用方向,即冠心病诊断、危险分层及预后评估。

1.冠心病诊断

　　腺苷负荷试验对冠心病的诊断价值与运动负荷试验相似。但是,腺苷能使绝大多数受试者产生最大的血管扩张效应,其敏感性达87%~92%、特异性达81%~100%。指南指出,腺苷负荷核素MPI的适用人群包括:

　　(1)可疑冠心病、尤其症状不典型者,可避免不必要的有创性检查。

　　(2)不能耐受运动或运动试验准确性较低的患者,主要包括:①因各种原因不能耐受运动试验者;②服用β受体阻滞剂后运动不易达到目标心率者;③应用运动心电图诊断准确性下降,假阳性较高的女性;④伴冠脉及微循环病变而症状不典型的糖尿病患者;⑤心电图呈束支传导阻滞或左室肥厚等影响结果判断的患者。应用腺苷负荷MPI诊断敏感性、特异性及准确性都明显增高,利于早期确诊。

　　(3)从事高危职业的无自觉症状人群的体检筛查。

　　(4)不愿做或经济上无法承受冠脉造影的患者。

2.冠脉病变定位

　　通过核素MPI,可以判断心肌缺血的部位、范围和程度,并可推断出罪犯血管。2002年AHA公布了规范的心肌节段划分方法,17个心肌节段分别由不同的冠脉供应血液,可以从心肌节段的血液灌注情况推断病变血管(图1)。目前,单光子发射计算机断层扫描(SPECT)可同机带16排螺旋CT,与腺苷负荷核素MPI联合,更有利于同步判断有无心肌缺血及罪犯血管,同时从血管层面、心肌层面来诊断冠脉病变及程度。

3.危险分层判断

　　高危患者具有下述MPI特征:①两支以上冠脉供血区出现多发性缺损或较大范围的不可逆性灌注缺损;②定量或半定量分析有较大范围可逆性缺损;③负荷后心肌显像剂在肺部的摄取增加;④负荷后左心室容积呈一过性扩大;⑤左主干冠脉分布区的可逆性灌注缺损。腺苷负荷核素MPI可有效监测病情变化。

4.血管重建术后疗效判断

　　探讨减少急性加重预防新标准研究(INSPIRE)显示,腺苷负荷99m锝(Tc)- SPECT能在急性心梗(AMI)后非常早期进行准确的危险分层,有效监测抗心肌缺血药物或冠脉血管重建治疗前后心肌缺血的变化(图2),其结果也是再发心脏事件的独立预测因子。

　　临床上常需了解冠脉血管重建术后的血管通畅率及有无新病变发生,患者也常因术后还有各种类型的不适而到处就医。如果每次就医都要做有创造影复查,不仅增加医疗费用,也会因轻中度狭窄病变而困惑,甚至置入不须置入的支架。而无创性MPI检查可相对简易地判断患者有无明显心肌缺血,大大减轻患者经济和思想负担。

5.不良反应

　　腺苷负荷核素MPI的安全系数很高,腺苷上市10余年来临床死亡为“零”。不良反应常见,但多较轻微,如面部潮红、呼吸困难、胸痛等。由于腺苷半衰期极短(<10秒),停止注射后不良反应都能在数分钟内自行消失。既往使用的潘生丁不良反应较多,持续时间较长,在大医院基本被淘汰。

　　腺苷的禁忌证包括:Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞;窦房结疾病(使用人工起搏器患者例外);已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛的肺部疾病患者。由于腺苷是内源性物质,临床上不会发生过敏、溶血及血管毒性。



　　多项研究证实,MPI的冠心病危险分层或预后判断价值优于临床心电图运动试验。ACC/AHA/ASNC相关指南一再强调应将MPI作为冠脉造影的“看门人”(gatekeeper),以便减少不必要的血管造影,提高冠心病临床诊断水平,降低医疗费用。另外,须强调影像诊断的准确率也是经验依赖性的,在不同的医院和医师中会有较大差别。所有的影像医师都须将结果与有创性冠脉造影对比,才能不断提高诊断的准确性。很多大医院MPI检查日益成熟,准确性较高,应用广泛。临床医生应根据不同的目的和条件,正确运用这些检查手段,使冠心病的诊治更加准确,使更多患者获益。



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17个心肌节段分别由不同的冠脉供血:

1、2、7、8、13、14、17由左前降支(LAD)供血;

3、4、9、10、15由右冠状动脉(RCA)供血;

5、6、11、12、16由左回旋支( LCX )供血。



图1 心肌节段血供与冠状动脉的关系

　　术前SPECT图像发现,腺苷负荷时存在左室下后壁灌注缺损,静息时基本恢复,表示为可逆性灌注缺损。介入术后1周复查,负荷和静息时心肌缺血得到明显改善。



图2 腺苷负荷核素MPI有效评估介入治疗效果