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- 作者:王刚成|发布时间:2011-09-13|浏览量:1670次
[摘要] 目的 探讨胃癌全胃胰体尾脾脏联合脏器切除手术的手术操作技巧。方法 分析自2004年12月-2010年12月在我科行全胃胰体尾切除手术160例胃癌患者临床资料,按手术操作不同分为改良操作组80例,传统操作组80例。对比两组手术时间及术中出血量。结果 改良操作组平均手术时间为81.84min,传统操作组平均手术时间163.68min;两组比较有统计学差异。改良操作组手术中平均出血342.65ml,传统操作组平均出血量309.87ml,两组比较无统计学差异。结论 胃癌全胃胰体尾脾脏联合脏器切除手术改良操作组比传统操作组手术时间缩短, 操作相对简单,降低了手术风险。河南省肿瘤医院普外科王刚成
[关键词] 胃癌 全胃 胰体尾 脾脏 手术时间 出血量
Clinical analysis in 160 cases of TGx HAN Guang-sen,WANG Gang-cheng,LI Zhi,et al. Department of General Surgery,Henan Tumor Hospital,Zhengzhou 450008,P.R.China.
[Abstract] Objective To prove the improvement of TGx (total gastrectomy); to improve the surgical technic. Methods A total of 160 patients underwent TGx from Dec. 2004 to Dec.2010were assigned into 2 groups according to the modus operandi, namely the group of improvement TGx (80 patients) and traditional one (80 patients) , and the therapeutic effects of the two approaches were compared. Results In the group of traditional TGx, the average volume of hemorrhage was 342.65 ml, average operative time 163.68 min. In the group of improvement TGx, the two parameters were 309.87 ml and 81.84 min respectively. There was a significant difference between the two groups in terms of the therapeutic effects. Conclusion Improvement TGx is the better alternative to traditional one for operation of gastric cancer.
[Key words] gastric cancer; TGx /total gastrectomy; modus operandi; operative time
2004年12月-2010年12月我科对80例全胃胰体尾脾脏联合脏器切除手术患者操作及术后护理作了进一步改进,并与80例患者传统全胃胰体尾脾脏联合脏器切除切除手术式进行比较,体会如下:
1.资料与方法
1.1一般资料:2004年12月~2010年12月间共行全胃胰体尾脾脏联合脏器切除手术160例,女72例,男88例。年龄28~85岁,平均56岁;术前常规行直肠指诊、胃镜、钡餐、胸片、上腹部超声或PET-CT 等检查提示:无远处脏器转移。术前胃镜病理明确。所有手术术中探查提示:肿瘤来源于胃脏,肿瘤粘连胰体尾或脾门,考虑胰体尾脾脏受侵。远处脏器无转移,可行肿块整体切除。手术方式:均行根治性全胃胰体尾脾脏联合脏器切除,胃切除后重建方式
均采用吻合器行食管空肠Roux-en-y吻合;由同一组手术人员完成。
表1.患者的一般资料
基本资料 | 改良组 | 对照组 | P值 |
性别 |
|
|
|
男 | 42 | 50 | 0.697 |
女 | 38 | 30 | |
年龄 |
|
|
|
<65 | 45 | 42 | 0.204 |
≥65 | 35 | 38 | |
病程(月) |
|
|
|
≤6 | 32 | 28 | 0.362 |
>6 | 48 | 52 | |
肿瘤部位 |
|
|
|
贲门胃底 | 41 | 45 |
|
胃体 | 39 | 35 | |
肿瘤大小 |
|
|
|
5cm≤肿瘤直径<10cm | 44 | 50 | 0.280 |
≥10 cm | 36 | 30 | |
手术入路 |
|
|
|
经腹 | 70 | 66 |
|
胸腹联合 | 10 | 14 | |
肿瘤与周围脏器关系 |
|
|
|
粘连胰体尾 | 44 | 38 |
|
粘连脾门 | 36 | 42 |
1.2手术方法:
改良全胃胰体尾脾脏切除术式按以下手术步骤进行:1.腹部正中切口。 常规行腹正中切口,即上自剑突向下绕脐达脐下2cm。如果开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时,可采用切开胸腹联合切口。2.探查。探查要求无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤,探查顺序由远及近按一定程序进行。3.游离胃结肠韧带。自横结肠中部向右侧游离大网膜达横结肠肝曲,完全游离右侧大网膜与横结肠附着处,左侧暂不游离。4.断胃网膜右血管。切除横结肠系膜前叶前并清除淋巴结,从横结肠中动脉右侧开始,进行锐性和钝性解剖剥离,达胰腺下缘,可找到副右结肠静脉与胃网膜右静脉汇合处,清除胃网膜右静脉、肠系膜根部淋巴结及其以远的结肠中动脉周围淋巴结,断胃网膜右血管。5. 行Kocher切口并联合温氏孔清除十二指肠韧带内及胰头后淋巴结。术者左手四指并拢进入温氏孔拇指在上,控制肝动脉及门静脉清扫十二指肠韧带内淋巴结,利用Kocher切口将胰头和肝十二指肠韧带向上充分分离翻起,显示胰头后淋巴结,并给与清扫。6. 断十二指肠。幽门以远3cm处切断十二指肠。常规缝合关闭十二指肠残端。将全胃标本掀起,显露腹腔干动脉区域。7. 断胃左动静脉及肝胃韧带。沿肝总动脉逆行游离周围软组织及淋巴结至腹腔干动脉,显露并骨骼化胃左动静脉根部并离断结扎。8.断食管。将标本沿腹主动脉向上游离至食管,清除贲门左右淋巴结,断食管。 9.脾脏后腹膜入路游离脾脏胰体尾。术者将脾脏向内侧牵拉,显露脾脏后腹膜,剪开脾脏后腹膜并上下延伸,由脾脏后腹膜进入胰体尾脾脏动静脉后方到肾前筋膜,沿肾前筋膜延伸向中线剥离到腹主动脉鞘。将脾脏、胰体尾部、全胃、脾曲结肠向腹中线掀起,整个左上腹脏器组织及肿块暴露于切口下。清扫脾动脉淋巴结,游离脾结肠韧带。 10.断脾动静脉及胰腺体部。11.行消化道重建。食管空肠行Roux-en-y式吻合术。
1.3 统计方法:采用统计学软件包spss10.0 进行统计学分析。组间差异比较采用采用T检验
2.结果
我们对两种术式的手术时间,术中出血量比较见下表。
表.两种术式手术时间、出血量比较
术式 | 手术时间(分钟) | T | p | 术中出血量( ml) | T | p |
传统全胃胰体尾脾脏切除术术式(80例) | 163.68 |
6.485 |
<0.05 | 342.65 |
1.655 |
>0.05 |
改良全胃胰体尾脾脏切除手术式(80例) | 81.84 | 309.87 |
三.讨论
近年来, 随着医疗水平提高以及临床经验的积累 ,全胃胰体尾联合脏器切除的死亡率下降,术后生存率提高,使胃癌手术治疗中的根治性切除率增高, 并已成为治疗胃癌联合周围脏器的主要手段[1]。我们通过改良胃癌全胃胰体尾切除术手术操作步骤,改进手术操作技巧,进一步缩短了手术及麻醉时间,减少术中出血,降低术后并发症,术后快速康复。
胃癌手术根治的基本原则:1.强调整块切除 。即整块切除原发的胃肿瘤、区域淋巴结以及受累的邻近脏器。关于切除胃组织的多少和区域淋巴结清扫的范围 ,目前国内外尚存争议。一般认为切除距肿瘤边缘 4~6 cm胃组织即可[2] 。2.防止医源性肿瘤播散 。从手术切口入路开始 ,包括入腹探查手术切除到关腹、缝合皮肤整个手术操作过程中要树立严格的防止医源性肿瘤播散的观念 ,并在每一具体的操作步骤中贯彻、体现。3. 切口选择与保护 。胃癌的手术切口选择应考虑肿瘤的部位、大小以及可能侵犯的范围 ,选择切口应能够延伸自如,足够大 ,有良好的显露 ,避免挤压肿瘤。4.肿瘤的隔离 。即术中采取措施 ,针对胃癌可能的侵犯和转移途径将肿瘤与身体隔离。为避免癌细胞的脱落、种植转移。
改良胃癌全胃胰体尾脾脏联合切除术式完全遵循上述无瘤原则而且改进手术步骤,使手术操作简单化,明显缩短了手术时间。主要体现在:1.改变离断食管与游离脾脏手术操作顺序。我们先断食管,最后游离脾脏胰体尾,手术视野暴露广,操作容易。避免了传统程序未断食管,视野暴露不充分情况下,游离脾脏胰体尾及清扫淋巴结所致的大出血或淋巴结清扫不彻底。2.更加强调肿瘤整体切除。我们自游离胃结肠韧带开始,以胃癌胰体尾脾脏为中心,周围以顺时针方向一周(胃结肠韧带→肝十二指肠韧带→食管→胰体尾脾脏→胃结肠韧带)完成游离切除术。尽可能术中不接触不分离肿瘤。特别是先断食管更有利于全胃胰体尾脾脏整体切除。3.脾脏后腹膜入路使脾脏胰体尾游离及切除简单化。离断食管后,脾脏后腹膜入路利用肾前组织间隙可将脾脏胰体尾游离,并同全胃整体标本拖出切口外,更有利于切除胰体尾及清扫淋巴结,降低出血风险,更加体现了肿瘤整体切除的原则。3.减少腹腔肿瘤播散。该操作程序由于暴露充分,避免了挤压、强硬分离肿瘤,清扫淋巴结,减少癌细胞经血管、淋巴管扩散或腹腔种植。4.正中切口。正中切口创伤小并且根据肿瘤大小上下自如延长切口,充分暴露手术视野。5.左手控制技术的应用。利用Kocher切口及温氏孔,术者左手自如控制肝动脉、门静脉、肠系膜上动静脉及其它小血管出血,易于清扫肝十二指肠韧带及胰头后淋巴结,有效防止损伤门静脉、胆总管及肠系膜上血管。改良全胃胰体尾脾脏联合脏器切除术式较传统全胃胰体尾脾脏联合脏器切除术式更显得容易操作。
通过临床观察,由于手术操作步骤简单化,改良全胃胰体尾脾脏切除术与传统全胃胰体尾脾脏切除术手术时间相比较,统计学分析具有明显差异。由于手术缩短,手术创伤对机体内环境及重要脏器影响小,麻醉药物体内代谢快,全麻气管插管时间短,患者肺感染率明显下降。对一些高龄患者或者合并心脑肝肾功能不全者,缩短手术时间,对术后康复更具有重要意义。改良全胃胰体尾脾脏切除术,手术视野暴露充分,淋巴结清扫容易,由于胰体尾脾脏后腹膜入路将标本向腹正中掀起,脾动静脉处于放松状态,是比较安全的,术中出血量不多,与传统操作组出血量比较差异不大。
虽然未对患者的预后进行随访分析,但改良全胃切除术式更遵循术中无瘤原则,且易于术中淋巴结,对于患者术后生存期可能具有积极意义。
四. 参考文献
[1] 张建中.卢辉山.黄昌明等.615例胃癌行全胃切除术的远期疗效。中华胃肠外科杂志.2009,5:13-16.
[2] 王舒宝.胃癌现代外科治疗中合理、规范治疗方案的研究 [C]. 2000全国肿瘤学术大会论文集,北京:中华医学会, 2000:633.
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