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- 经会阴尾骨前辅佐性切口在复杂盆腔肿瘤切除术中的应用
- 作者:王刚成|发布时间:2012-12-22|浏览量:1142次
经会阴尾骨前辅佐性切口在复杂盆腔肿瘤切除术中的应用
王刚成(此文发于中华肿瘤杂志)河南省肿瘤医院普外科王刚成
复杂的盆腔肿瘤由于浸润膨胀性生长,体积大,切除肿瘤常涉及多学科领域包括普外、泌尿、妇瘤、血管外科、骨软组织学。其特有的复杂性为肿瘤的完整切除带来一定的难度;同时其所具有的高风险性使相当多的外科医生放弃该类手术,但实验外科和临床实践均证明了盆腔联合脏器切除术的重要意义 [1,2]。我科自2006年至2010年切除复杂盆腔肿瘤联合脏器切除28例,认为行会阴尾骨前弧型辅佐切口能有效降低手术难度,提高肿瘤切除率。现报告如下:
1.2经会阴尾骨前弧型辅佐切口的方法:病人取截石位,以尾骨尖为标记,在尾骨尖与肛门正中间定位,左右分别在坐骨结节内缘定位,用手术刀连接三点形成弧形切口,切开皮肤皮下脂肪进入直肠与骶骨间隙,该间隙前壁为直肠后的固有筋膜, 后壁为骶骨前的Waldeyers 筋膜, 两侧为髂血管、输尿管及直肠侧韧带,再向上到达骶前静脉丛。
3、讨论
盆腔肿瘤多数来源于腹膜外, 部分来源于盆腔脏器。这类肿瘤以恶性居多 ,组织学类型复杂 。由于盆腔位置深、解剖结构复杂相对固定 ,且盆腔由骨骼、肌肉、神经及血管构成 ,一旦发生肿瘤,不仅盆腔多脏器受累,而且肿瘤的膨胀浸润性生长,很易侵及髂内静脉与骶前静脉。骶前静脉由骶中静脉骶外侧静脉组成,且与椎内静脉丛形成吻合,血管壁薄,大多数血管缺少静脉瓣,并与髂内静脉相互汇合成网状[3],基于盆腔腹膜后肿瘤的上述生物学行为及盆腔血管的解剖特征 ,决定了手术切除的困难,术中易出现大出血 。而手术完整切除仍是治疗盆腔肿瘤的首选主要有效手段[4,5]。因此,恰当的手术入路选择、有效的手术操作技术是提高肿瘤完整切除率的必备条件。
本病案28例均为复杂的盆腔肿瘤,直径在12cm至16cm 17例,大于16cm的肿瘤11例。术中探查肿瘤呈膨胀浸润性生长挤压盆壁及盆腔脏器,骶前静脉丛及髂内静脉多数受侵,盆腔空间被肿块及脏器占据,完全经腹入路行肿瘤分离切除困难。若要强行分离肿瘤及各脏器,不易分离出组织间隙,容易使肿瘤破裂,损伤盆腔脏器及骶前或髂内静脉,导致肿瘤污染和盆腔大出血。我们发现行会阴尾骨前弧型辅佐切口是盆腔复杂肿瘤切除良好的手术入路途径。当盆腔打开探查肿瘤后,会阴组术者由会阴尾骨前弧型辅佐切口进入盆腔骶前间隙,沿骶前疏松组织逆行向上及两侧分离,腹部组术者可接应会阴组行逆行倒钩分离肿瘤与骶前组织间隙及两侧盆壁组织,由此分离出两侧闭孔疏松组织或其它组织间隙,使手术视野逐渐开阔明朗化。本研究表明当肿瘤体积较大时,由会阴尾骨前弧型辅佐切口入路行盆腔肿瘤切除,手术时间较短,28例患者平均手术时间为121.6分钟。当肿瘤体积较大,肿瘤与盆腔脏器、盆壁结合紧密,由盆腔入路寻找组织间隙较为困难,往往需要较长时间游离盆腔解剖结构才能进入有效手术视野。而由会阴尾骨前弧型辅佐切口入路直接由骶前组织间隙逆行分离出肿瘤与盆壁或盆腔脏器之间的生理间隙,有效缩短了手术时间,减少了手术创伤及麻醉插管对肺脏及其它重要器官的刺激,术后并发症明显减少。
会阴尾骨前弧型辅佐切口的应用不仅是盆腔复杂肿瘤切除的良好入路捷径,也是有效防治术中术后大出血的手段。较大体积的盆腔肿瘤往往压迫侵及骶前静脉丛或髂内血管及分支,当根治性肿瘤切除时,骶前静脉丛或髂内血管可能会随肿块整体切除,或被撕裂,术中很容易出现大出血,血压急速下降,若处理不当,轻者术中失血量过多,术后患者容易出现全身炎症反应,并发症增多;重者因出血过多,危及生命。当骶前静脉丛或髂内血管出血时,不少术者试图利用各种方法止血,如:缝合,图钉压迫,骨蜡封闭等方法[4],但均因盆壁的骨性结构,表面软组织少,血管壁薄,静脉缺少静脉瓣,交通支丰富等特点,上述止血效果欠佳,且延长手术时间。本病案研究显示:经会阴尾骨前弧型辅佐切口用油纱棉垫压迫止血,效果确切,出血量少,术后渗血少,操作简单。本组病例
盆腔复杂的肿瘤切除后,盆地腹膜缺损太多,难以行盆底腹膜重建,盆腔脏器及小肠容易坠入盆腔底部手术区域,容易导致肠梗阻及膀胱下垂排尿困难,并影响术后放疗等后续治疗。经会阴尾骨前弧型辅佐切口压迫止血所用油纱棉垫,同时起到盆腔底部支撑作用,防止小肠及膀胱下垂。也有效避免了放疗性肠炎的发生。
虽然28例盆腔肿瘤患者手术复杂,但采用会阴尾骨前弧型辅佐切口,手术时间较短,出血量不多,病人术后并发症较少,病人恢复顺利,无死亡病例,平均住院时间无明显延长。
手术切除是治疗复杂盆腔肿瘤的主要手段,而合理选择手术入路途径、手术方式是能否完整切除肿瘤的关键。有学者可能对经会阴尾骨前弧型辅佐切口在盆腔肿块切除中的应用增加了会阴手术切口持有争议,但笔者认为巨大的盆腔肿瘤手术比较复杂,术者应有整个手术结果高于过程的全局观念,经会阴尾骨前弧型辅佐切口的应用虽然增加手术切口,但对肿瘤的完整切除,手术的安全,并发症的减少,挽救患者生命,具有不可估计的积极意义。
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