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- 经腹纵膈引流管在高危食管胃、食管空肠吻合口旁临床应用效果观察
- 作者:王刚成|发布时间:2012-12-22|浏览量:1239次
经腹纵膈引流管在高危食管胃、食管空肠吻合口旁临床应用效果观察
王刚成 (此文发于中华肿瘤杂志)河南省肿瘤医院普外科王刚成
胸内食管胃、食管空肠吻合口漏是胸腹联合行贲门癌根治术后的主要并发症之一,严重时危及生命【1-2】。2007年8月~2011年8月笔者采用经腹预防性放置纵膈引流管防治高危食管胃、食管空肠吻合口漏,效果良好。现报道如下。
手术操作过程 改良组:全部病例行右侧卧位,均采用气管插管静脉复合全麻,选择左侧第6、7肋间进胸并延长切口至腹部中线,根据肿瘤的位置行近端胃或全胃切除。贲门癌切除后食管残胃或食管空肠主动脉弓下吻合,吻合后并加固吻合口。取一至两根胃管(胃管顶端周围有数个侧孔)放置纵膈床吻合口旁,经膈肌胃裂孔或膈肌空肠裂孔、腹腔、腹壁引流出体外。左侧胸腔放置下胸管。关闭膈肌。
讨论
胸内食管胃吻合口、食管空肠吻合口漏是贲门癌根治术后较为严重的并发症,轻者延长住院时间及费用【3】,重者可能危及生命。怎样才能最大程度地降低胸内食管胃吻合口、食管空肠吻合口漏发生率,国内外许多学者对手术操作技术和吻合方法进行了大量的研究。近年来,虽然随着高科技产品的临床广泛应用及手术操作方法的创新,手术时间明显缩短,吻合口漏率有所下降【4-7】,但吻合口漏仍难以完全杜绝。也有学者认为吻合器等高科技产品的临床应用仅仅缩短了手术时间【8】,与手工吻合相比,吻合口漏发生率无显著性差异。因此,胸内食管胃、食管空肠吻合口漏仍是贲门癌根治术后临床所面临的主要并发症。
胸内食管胃、食管空肠吻合口漏对机体的影响:⑴贲门癌根治术后早期吻合口漏的危害。早期食管胃、食管空肠吻合口漏多发生于术后3-5天,吻合口周围尚未形成粘连包裹,消化液经漏口进入纵膈及胸腔并广泛播散,导致纵膈内吻合口及周围组织充血水肿,胸腔内急性胸膜炎症反应。胸腔内出现大量渗出液,病人出现高热、心率增快、呼吸困难、贫血等一系列急性感染中毒症状。如果此阶段得不到有效控制,吻合口受到腐蚀将逐渐增大并出现渗血或大出血,更多的消化液及血液进入纵膈及胸腔,严重时炎症侵蚀对侧胸膜,消化液及脓血液进入对侧胸腔,病人出现更严重的急性感染中毒症状或吻合口大出血,导致全身炎症反应综合征,多脏器衰竭。⑵贲门癌根治术后晚早期吻合口漏的危害。晚期吻合漏多发生于术后7天以后,此时吻合口周围组织形成粘连,漏出的消化液不再弥散,但形成包裹性积液并感染,病人中毒较轻,多表现顽固性发热或局部吻合口感染腐蚀出血。针对吻合口漏的病理生理变化,临床应用了一系列处理方法,如二次手术:或重新吻合,或增加引流,或空肠造瘘。同时增强抗生素应用及营养支持治疗等。虽然部分病人经积极处理最终达到临床康复,但患者付出巨大痛苦及经济代价。也有少数病人出现多脏器衰竭或大出血死亡。
贲门癌根治术后发生胸内食管胃、食管空肠吻合口漏主要与吻合口的张力、组织血运、局部积液感染、吻合技术、患者的营养状况、是否合并其它器质性疾病有关【9-10】。根据胸内食管胃、食管空肠吻合口漏的原因及吻合口漏后机体发生炎症反应的机理,笔者经腹腔、膈肌裂孔在纵膈床吻合口旁预先放置一至两根引流管的方法防治吻合口漏。因本案两组患者均具有高危吻合口漏因素,吻合口漏率高于报道【11】。本研究结果表明纵膈床吻合口旁放置引流管不能预防吻合口漏,两组吻合口漏率比较没有统计学差异。但重要的是一旦发生吻合口漏,预先放置的引流管能起到有效地引流作用,改善病人术后恢复。改良组出现吻合口漏的患者因纵膈床吻合口旁放置引流管,没有出现严重的高热等全身炎症反应,保守治疗即顺利康复,无需再行有关吻合漏的有创处理。相比之下,对照组因没有放置纵膈床吻合口旁放置引流管,出现吻合口漏的患者则出现高热等严重全身炎症反应,部分患者行二次手术及其它有创方式治疗,个别患者出现多脏器衰竭死亡。研究表明两组吻合口漏患者的中位最高体温,中位白细胞计数,中位住院时间相比均具有明显的统计学差异。
经腹纵膈床吻合口旁放置引流管的优点:⑴.减少吻合口局部积液。预置引流管能有效引流局部的积血及渗出,本案两组虽然没有因预置引流管出现吻合漏的差异,但多数文献报道,有效引流是减少吻合口漏的有效方法【12】。⑵.减轻消化液对吻合口及周围组织的刺激。出现吻合漏后消化液大部分经引流管持续引出,局部不易形成高张力的感染脓腔,中毒症状轻,保守治疗即可。⑶.吻合漏能及早发现、早治疗。吻合口旁引流管引流液性状能提示早期吻合口漏。⑷.对胸腔干扰小。经腹腔、膈肌裂孔放置纵膈吻合口旁引流管对胸腔干扰小,部分积液可能沿引流管壁进入腹腔或长时间形成窦道,不会播散到胸腔,炎症反应较小。
放置引流管应注意的事项:⑴.一般选用柔韧较好,内径较大的乳胶管,侧孔不宜过大。我们一般选用临床所用鼻胃管代替引流管。⑵.引流管顶端尽可能保持圆滑。如果引流管顶端呈锐性有可能损伤吻合口局部组织。⑶.引流管保持走行平顺,不能有弯曲。因引流管引流路径较长,容易出现弯曲,导致引流不畅。⑷.不宜拔除过早。临床观察术后7天为吻合口漏的相对高发期,一般术后7天引流液性状无明显异常,给予拔除。⑸定期给予少量盐水冲洗,防止堵塞。
综上所述,经腹放置纵膈吻合口旁床引流管不能预防吻合口漏,但重要的是可以使吻合口漏引发的胸腔感染、呼吸困难、休克等全身中毒症状不再发生,降低了死亡率,减轻了病人的经济代价及身心痛苦,值得临床推广。
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