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- 结肠经肛拖出联合带蒂大网膜填塞治疗Dixons术后高位直肠阴道瘘临床效果观察
- 作者:王刚成|发布时间:2012-09-10|浏览量:1655次
结肠经肛拖出联合带蒂大网膜填塞治疗Dixons术后高位直肠阴道瘘临床效果观察(此文发于中华胃肠外科杂志)
【关键词】直肠阴道瘘;带蒂大网膜;直肠癌前切除术
直肠阴道瘘是女性直肠癌前切除术(Dixons)后常见并发症之一,直肠阴道瘘根据瘘口在阴道内的位置及大小分为单纯性和复杂性[1],复杂性多为高位直肠阴道瘘,其治疗多为近端肠管造瘘联合局部修补[2-3]。虽然该方法修补成功率高,但该方法须行近端肠管造瘘保证修补成功,二期手术回纳肠管保证肠管的完整连续性。然而,多数患者出现直肠阴道瘘后,存在不同程度的心理障碍[4],不仅内河南省肿瘤医院普外科王刚成
心难以接受肠管再次出现“瘘”,也难以接受再次手术行肠管回纳。因此, 2005年8月至2011年10月,我们利用结肠拖出联合带蒂大网膜填塞治疗Dixons术后高位直肠阴道瘘12例,避免了近端肠管人为再次造瘘,效果肯定,报告如下。
手术方法:⑴ 冲洗直肠阴道瘘口。病人取截石位,麻醉成功后,会阴组手术人员扩肛门,显露冲洗直肠吻合口、阴道及直肠阴道瘘口,并进行消毒,将阴道瘘口周围溃烂组织切除。⑵ 游离脾区结肠及左半结肠。患者行直肠癌前切除术后,部分直肠及乙状结肠已经切除,如要行结肠经肛门拖出,必须有足够的肠管,故需游离脾区结肠。沿原切口打开腹腔并向上延长切口,显露大网膜、横结肠及左半结肠。游离降结肠侧腹膜、脾结肠韧带,胃结肠韧带,断肠系膜下静脉,断降结肠一级卵圆弓交通支,将左半结肠自横结肠中部完全游离,注意保护结肠中动静脉。⑶ 分离盆腔黏连,游离出吻合口以上结肠。保护双侧输尿管,结肠系膜血管,将盆腔肠管完全游离。⑷ 自吻合口3.0cm以下断直肠。肠钳阻断近端肠管,防止肠内容物流出污染腹盆腔,将肠管自吻合口处向下游离直肠,吻合口3.0cm以下离断直肠,残端止血。⑸ 再次行直肠残端、阴道及直肠阴道瘘口冲洗并消毒。⑹ 将左半结肠经直肠残端、肛门拖出体外并固定于皮肤。固定肠管时,避免缝合结肠系膜血管,防止肠管坏死。⑺ 游离大网膜。自胃大弯无血管区向右游离胃网膜左动静脉至根部,游离大网膜与横结肠附着处,将带胃网膜右动静脉血管的大网膜完整游离。⑻ 隔离、修复。将带蒂的大网膜穿过横结肠与小肠系膜无血管区(垂直距离)到盆腔底部,将大网膜铺垫于阴道瘘口下方。会阴组人员用可吸收线将阴道瘘口纵行连同下方大网膜一同缝合,同时避免大网膜夹杂在阴道切口中,影响瘘口愈合。
结果12例直肠阴道瘘患者手术顺利,中位手术时间95.00分钟,中位出血量250.00ml。8例术后术后恢复可,5-8天肛门排气排便。另外4例患者中,2例出现肺部感染,2例切口脂肪液化感染,术后8-12天肛门排气排便。12例患者中9例术后3周行阴道指诊,阴道后壁组织致密,无空虚感且盆腔CT检查阴道直肠间隙无积液,行拖出肠管切除。另外3例术后3周行阴道指诊,阴道后壁组织疏松,有空虚感,疑阴道后壁与大网膜组织未粘连紧密,术后6周且盆腔CT检查阴道直肠间隙无积液,行拖出肠管切除。术后随访3个月,12例患者5例患者术后1个月出现肛门狭窄,经间断扩肛治愈。未有出现肠道回缩及阴道肠内容物及排气排出,均修复成功,钡灌肠提示直肠阴道瘘消失。
讨论 1. 直肠癌前切除术(Dixons术)后高位直肠阴道瘘的概念。指直肠癌根治性切除术后(Dixons术),因多种原因,直肠前壁与与阴道后壁间高位(瘘口距阴道口5~7cm)出现一种不规则的窦道,部分大肠内容物及气体经阴道排出。
2. 直肠癌前切除术后(Dixons术)直肠阴道瘘的原因。①直肠癌保肛手术趋势增加。直肠癌全系膜切除概念的提出,及双吻合器临床广泛推广应用,使多数直肠癌根治的同时,也保留了正常肛门括约肌功能, 但随着保肛手术增加,直肠阴道瘘趋势随之增加[5]。②肿瘤的生物学行为因素。部分肿瘤浸及直肠外膜,与阴道后壁存在炎性粘连,阴道后壁韧性及固有屏障性降低。分离直肠阴道间隙时,阴道后壁容易不同程度的受损,当阴道后壁的直肠吻合口存在一定的污染或炎症时,很容易波及阴道后壁,如果术中、术后没有妥善处理,则直肠阴道瘘发生率高。③医源性因素。直肠阴道间隙术中分离不清,盲目分离导致阴道后壁受损;双吻合器的使用程序不规范,导致闭合器或吻合器损伤阴道后壁。阴道后壁损伤后术者抱侥幸的心理没有采取相对应的措施。不少文献对此医源性损伤均持相同观点[6-7]。④直肠吻合口漏。直肠吻合口漏是直肠阴道瘘的决定因素,特别是吻合口前壁漏。如果直肠吻合口愈合良好,则直肠阴道瘘条件不能形成。笔者发现如果直肠指诊检查发现直肠吻合口前壁愈合不良,如果不及时给与干预,迟早会出现直肠阴道瘘。⑤积液感染因素。严格来说,感染与吻合口漏是互为因果关系的 ,积液感染导致吻合口漏,吻合口漏加重感染。两者都是直肠阴道瘘主要因素。⑥其他因素。术前的放化疗,患者的营养状况等因素直肠吻合口均有一定的影响。另外术后过早的性生活、不当的肠镜检查均会导致直肠阴道瘘。
3. 直肠癌前切除术后直肠阴道瘘目前临床常见治疗方法及特点。解剖结构上,直肠癌前切除术后直肠阴道瘘不同于阴道畸形、直肠阴道外伤等因素导致的直肠阴道瘘,前者由于阴道后壁已被广泛分离,阴道后壁缺少软组织保护屏障而变薄。直肠阴道瘘形成后阴道后壁经常受肠内容物污染发生炎性充血水肿,质地变脆,经阴道局部修补,愈合困难,成功率较低。本案12例直肠阴道瘘在当地医院均有经阴道修补失败史。后者因为盆腔组织未切除,阴道后壁组织较多且未分离,组织生机好,血运良好一般经过局部修补可成功[7]。国内学者认为低位直肠阴道瘘可选择保守,局部修补方法治疗,高位复杂的直肠阴道瘘局部修复治愈率困难,则要选择开腹近端肠管去功能造瘘及局部修补,成功率高[8],该方法的成功在于肠内容物的近端截留,降低直肠吻合口压力,局部污染减轻。然而,直肠阴道瘘已经给患者带来一定社会、心理影响,再行肠管造瘘,多数患者内心难以接受。本案3例因不愿接受当地医院提出的近端肠管造瘘方案,与当地医疗单位闹起纠纷。
4. 结肠经肛门拖出联合带蒂大网膜填塞治疗Dixons术后高位直肠阴道瘘的优点。①成功率高。直肠阴道瘘是Dixons术后的并发症,由于该病涉及患者隐身,家属及患者内心承受巨大社会心理压力。另外,医者不但要面临怎样解决手术并发症问题,还要面临患者及社会其它方面的压力。手术的成功是缓解医患双方矛盾及压力的良药。本案12例应用该方法均取得成功。②.避免了肠管再造瘘。患者经历直肠阴道瘘有苦难言的折磨,存在一定的心理障碍,不能再接受“瘘”。近端肠管去功能造瘘加局部修补成功率高,但需要再造 “瘘”。③再次手术间隔时间短。该方法要求Dixons术后出现直肠阴道瘘,如果病人体质可,尽可能限期手术,出现直肠阴道瘘后一周即可。不仅满足患者尽快解决直肠阴道瘘的愿望。也避免了Dixons术后间隔时间过长,盆腔出现难以分离的粘连,导致速尿管、肠管及系膜血管损伤。④容易解除患者的焦虑情绪。直肠阴道瘘给患者生活上带来极大的不便,而且涉其隐私,难以启齿,给患者身心带来巨大的痛苦。本手术方式将肠管拖出体外消除大便来源,大网膜填塞固定于阴道后壁,消除了阴道瘘口异常分泌物,对直肠阴道瘘起到立竿见影的效果,消除了患者的恐慌心理,降低了患者的心理压力。⑤取材容易且丰富。女性自身大网膜体积比较大,容易游离,一般没有难度,创伤相对小。⑥手术操作简单。本方法不需soave手术那样,剥离直肠粘膜,直接将直肠向下游离3.0cm离断,结肠从直肠残端拖出即可。
5. 结肠经肛门拖出联合带蒂大网膜填塞治疗Dixons术后高位直肠阴道瘘的的机理。①消除直肠瘘口。直肠阴道瘘源于直肠吻合口漏,该法将左半结肠从吻合口3.0cm以下离断,经直肠残端、肛门拖出体外,消除了直肠瘘口,直肠阴道瘘自然消失。②消除盆腔污染来源。本法是暂时将肠内容引流体外而消除局部污染,促进阴道瘘口愈合,与近端肠管造瘘+局部修补方法具有类似之处,即消除局部污染。③切断直肠阴道瘘的途径。该方法在结肠经肛门拖出后3-4周,待结肠与肛门周围粘连牢固后,再切除肛门外多余肠管。为了预防部分肠管回缩导致直肠阴道瘘复发,本方法将带蒂大网膜填塞直肠阴道间隙并固定。带蒂的大网膜是隔离直肠瘘口与阴道瘘口的最佳组织,由于带蒂大网膜富含脂肪细胞,吞噬细胞及血管,容易与阴道后壁炎性组织粘连种植,形成侧枝循环改善阴道后壁局部血运,为促进阴道后壁瘘口愈合提供丰富的营养及良好的愈合环境。同时,大网膜也直接兼顾着增强阴道后壁的功能,即使肠道部分回缩,3~4周后阴道后壁瘘口在带蒂大网膜粘连性保护下,不会与直肠残端想通。④大网膜促进盆腔局部炎症吸收,创伤愈合。直肠癌低位前切术(Dixons术)后盆腔相对空虚,组织间不容易粘连,容易积液,局部炎症不宜吸收。带蒂大网膜填入盆腔后不仅容易吸收炎症,还填塞盆腔空虚,减少积液,为盆腔带来有效生机组织。笔者利用带蒂大网膜成功修复宫颈癌术后放疗后膀胱阴道瘘充分说明带蒂大网膜通过粘连,滋养具有增强阴道后壁功能,吸收盆腔炎症作用[9]。
6. 结肠经肛门拖出联合带蒂大网膜填塞治疗Dixons术后高位直肠阴道瘘的适用及必备条件。适用对象:本方法适合于各种复杂的直肠阴道瘘患者。必备条件:①患者术后体质尚可,短期内能耐受二次手术打击的患者。②患者未有横结肠切除史。③患者未有大网膜切除史。
7. 修复后注意事项。①缝合阴道瘘口时,避免把大网膜组织夹于阴道组织中。②修复阴道瘘口,切记利用可吸收线。③切除拖出肠管前须行阴道指诊确保阴道后壁与大网膜、直肠粘连紧密。④切除拖出肠管前仔细检查肠管周围与肛门粘连牢固。⑤尽可能在肠管处于自然状态下切除。不用用力向外牵拉肠管,避免肠管粘连不牢回缩。⑥术后定期扩肛。⑦避免术后早期性生活。
综上所述,结肠经肛门拖出联合带蒂大网膜填塞治疗Dixons术后高位直肠阴道瘘方法操作相对简单,容易掌握,成功率高,特别是避免肠造瘘,增加了患者社会各方面生活的自信心,减轻患者心理负担,提升了生活质量,并为妥善解决直肠癌根治术后直肠阴道瘘所引发的医患纠纷提供了有力的支持。但该方法对于体质差,不能耐受短期内二次手术的老年患者值得商榷。
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