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- 经会阴尾骨前辅佐切口行骶前压迫止血在放疗后直肠癌(T4NXM0)切除术中的临床应用
- 作者:王刚成|发布时间:2013-04-23|浏览量:1218次
为了提高直肠癌(T4NXM0)患者的生存率,通常需要术前放疗,通过术前放疗使肿瘤体积缩小,取得更高的RO切除率,然而,该类患者经过放疗后,肿瘤得到一定的控制,肿瘤与骶前及盆壁的关系仍然比较紧密,肿瘤周围组织相对更加脆硬,对于术中骶前及盆壁出血,缝扎比较困难,处理不当往往会导致出血性休克甚至死亡,有文献报道直肠癌根治术中骶前静脉丛出血发生率为0.27% ~4. 6%[1],不同类型的骶前出血处理方式不同,如何根据术中骶前具体出血情况,采取相应的妥善处理措施,一直为外科医生所关注[2]。我们对术前曾经行术前放疗的直肠癌(T4NXM0)切除,术中出现骶前静脉丛出血52例的止血方法进行了总结及分析,认为骶前静脉丛出血如果不能短期内有效止血,应迅速经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血,不应过分追求完美的缝扎止血,否则容易出现大出血,患者术后出现炎症反应综合症,延迟住院周期,严重者危及生命。笔者对该类患者的手术具有一定的体会,将自己的部分观点(个人观点)论述以下:河南省肿瘤医院普外科王刚成
1.直肠癌(T4NXM0)术前放疗的优势及手术的风险。直肠癌的治疗主要是以手术为主的综合治疗,对于直肠癌(T4NXM0)的治疗,国内外大部分学者认为术前给予放疗能明显降低肿瘤分期,降低局部的复发率,甚至延长患者的生存期[3-5]。但T4直肠癌经过术前放疗,肿瘤体积较前缩小,但肿瘤周围组织炎症状态较前加重,局部组织水肿、充血、变脆,组织间隙欠清晰。肿瘤穿透脏层腹膜波及骶前筋膜及局部组织,如果术中解剖间隙暴露不清,容易牵扯骶前筋膜,撕裂骶前静脉丛,骶前静脉丛由骶中静脉、骶外侧静脉组成,且与椎内静脉丛形成吻合,血管壁薄,大多数血管缺少静脉瓣,并与髂内静脉相互汇合成网状,术中易出现难以控制的大出血 。
2. 骶前静脉丛及髂内静脉出血止血理念容易出现的惯性思维:直肠癌手术出现骶前静脉出血止血的方法文献报道比较多[6-8],多数术者的惯性思维是如果出现骶前静脉出血,一定要缝合止血,不考虑患者的体质、各脏器的功能状况、肿瘤分期、局部组织的质地是否适合缝合、术中患者的生命体征等情况。特别是高位直肠癌,术前拟行Dixons术,如果不缝合止血成功,肛门功能无法保留,术者心中则无法承受其他形式的止血形式,所以术中经常出现了骶前出血不缝扎止血成功,誓不罢休的局面,患者已经出现失血性休克,仍然在缝扎止血。
3. 术前放疗后的高位直肠癌(T4NXM0)骶前静脉及髂内静脉出血缝扎止血的风险:高位直肠癌(T4NXM0)经过放疗后,多数患者仍有保肛机会,术前拟Dixons术,如果术中出血骶前静脉丛出血,术者多考虑缝扎止血,但术者如果过分追求缝扎止血,轻者影响患者的术后康复,严重者将给患者带来致命的风险。T4直肠癌骶前筋膜往往受肿瘤侵犯,经过放疗后与肿瘤融合一体,术中随同肿瘤整体切除,骶骨前软组织缺损较多,经过放疗后仅存的少量骶前组织变脆,容易被缝线切割,所以骶前静脉丛出血,如果缝扎止血措施不当,不仅出现缝合效果差,更容易加剧骶前出血,如果短时间内不及时改变止血方法措施,将导致致命性的大出血。本组患者13例患者15min内完成缝扎止血者,术中平均出血量为175.5±41.26ml, 11例患者20min内行缝扎止血,术中平均出血量1015.8±86.32ml,6例患者30min内行缝扎止血,术中平均出血量2507.9±73.21ml。其中,7例最终缝扎止血不成功,采取经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血。术中出血过多,将严重影响患者的重要脏器功能,术后并发症较多,阻碍患者术后的康复。本组术中出血较多的患者住院时间远远长于出血少的患者,具有明显的统计学意义。
4. 经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血在直肠癌前切术中应用的理念:对于任何手术,术者心中均应有“生命高于一切,结局高于过程”的理念,对于高位的直肠癌手术首先考虑的是怎样保存患者的生命,其次再考虑肛门功能。不能因为术前拟定直肠前切术(Dixons),为了保留肛门功能,过分追求缝扎止血,不愿行经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血,导致患者术中大出血,失血性休克死亡的危险。临床实践证明经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血与保留肛门功能并不矛盾[9]。有学者可能对经会阴尾骨前弧型辅佐切口在盆腔肿块切除中的应用增加了会阴手术切口持有争议,但笔者认为术者应有整个手术结果高于过程的全局观念,经会阴尾骨前弧型辅佐切口的应用虽然增加手术切口,但对手术的安全,并发症的减少,挽救患者生命,具有不可估计的积极意义。
5. 经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血在直肠癌前切术中应用的适应症及时机:是否需要行经会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血及时机应根据患者的年龄、体质、术中患者的生命体征,骶前的局部组织质地柔韧度、术中出血量等综合因素所决定。本组有22例患者出现骶前静脉丛出血后,缝合15分钟,效果较差,及早给予会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血血,术后患者康复快,住院时间短,笔者认为,如果短时间内缝扎止血不满意,应及早给予 会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血,必要时行Hartmann术,或行Dixons术+回肠或横结肠预防造瘘,待日后患者体质恢复后造口还纳或再吻合,这样既避免了手术的风险,也同样达到保肛目的。如果术中出血较多,则吻合口瘘几率增高,即使成功缝扎止血,行回肠或横结肠预防造瘘也是很有必要的,因此行回肠或横结肠预防造瘘并不是会阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血的副作用。
综上所述,对于较高位的T4直肠癌术前放疗后,如果行直肠前切术术中出现骶前静脉丛出血,短时间内缝扎止血效果差,术者应本着“生命第一,保肛第二”的原则,改用行阴尾骨前辅佐性切口行骶前压迫止血或其它止血方式。
(以上为个人观点,仅供参考)
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