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- 经膀胱入路行复杂的盆腔肿瘤切除12例体会
- 作者:王刚成|发布时间:2011-11-15|浏览量:1246次
郑州大学附属肿瘤医院
河南省肿瘤医院普外科
王刚成
复杂的盆腔肿瘤由于浸润膨胀性生长,体积大,切除肿瘤常涉及多学科领域包括普外、泌尿、妇瘤、血管外科、骨软组织学。其特有的复杂性为肿瘤的完整切除带来一定的难度;同时其所具有的高风险性使相当多的外科医生放弃该类手术,但实验外科和临床实践均证明了盆腔联合脏器切除术的重要意义 [1,2]。我科河南省肿瘤医院普外科王刚成
自2007年至2010年切除复杂盆腔肿瘤联合脏器切除12例,认为经膀胱入路能有效降低手术难度,提高肿瘤切除率。现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:本病例12例,男8例,女4例,年龄35-65岁。本案12例盆腔肿瘤虽然组织来源不尽相同,但均属于巨大肿块型,肿瘤几乎占据盆腔全部空间,粘连盆壁及骶前组织,膀胱壁及其它脏器受挤压、侵犯(如附图1、图2)。患者均有不同程度的盆腔脏器压迫症状,如排尿、排便困难, 尿频尿急、里急后重、骶尾部、下腹部胀痛等,部分患者有血管神经受压表现,如下肢肿胀、麻木、呈放射性痛。6例男性患者表现出性功能障碍。本组12例患者中8例有首次切除史,病理明确。4例患者术前行CT引导下穿刺活检明确病理。2例胃肠间质瘤口服格列卫药物治疗,效果不理想。12例患者均行经膀胱入路行盆腔肿瘤联合脏器切除。具体资料见下表:
1.2手术方法:
⑴.术前再次行直肠指诊或直肠阴道双合诊。病人取截石位,直肠指诊,了解肿瘤距肛门齿状线的距离,判断肿瘤与前列腺、后尿道的关系或肿瘤与宫颈的关系。以便进一步确定肿瘤是否侵犯膀胱三角。如果肿瘤侵及前列腺、后尿道或肿瘤侵及膀胱三角区,则直接行联合全膀胱切除可能性大;否则,联合膀胱部分切除。
⑵.术中探查:打开腹盆腔后,探查肿瘤与骶前及盆腔侧壁关系,肿瘤是否侵及膀胱。如果肿瘤体积大与骶前及侧盆壁关系密切,侵及膀胱壁,从骶前及盆侧壁入路困难,可考虑经膀胱入路。
⑶.探查膀胱与肿瘤的关系。切开膀胱壁顶部,进入膀胱,通过探查,了解肿瘤侵润膀胱的面积及程度以及肿瘤与膀胱三角的关系,判断能否保留膀胱。
⑷.切除部分膀胱或全膀胱,显露膀胱直肠间隙或膀胱阴道间隙,离断受侵脏器,逆行向上分离。切开膀胱探查,如果肿瘤侵及膀胱三角区,无法保留膀胱,决定联合膀胱切除,可将膀胱纵行切开到尿道内口,直视下断尿道,将膀胱由尿道内口处向上掀起,显露子宫颈阴道或直肠;如果肿瘤未侵及膀胱三角区,可视肿瘤的侵润范围,距离肿瘤2cm切开正常膀胱壁全层,同样显露子宫颈阴道或直肠。如果是男性患者,肿瘤侵犯直肠壁,则直接切断直肠,将受侵的直肠、膀胱随同肿块一起掀起。如果女性患者,肿瘤侵及宫颈,则直接断阴道壁,并分离直肠阴道间隙,将受侵子宫、膀胱随同肿瘤向上掀起。此时,盆腔相对固定的肿瘤已相对游离活动。
3、讨论
盆腔肿瘤组织学类型较多,以恶性常见。来源于腹膜外或盆腔脏器,由于盆腔位置深、解剖结构复杂相对固定,且盆腔由骨骼、肌肉、神经及血管构成 ,一旦发生肿瘤,不仅盆腔多脏器受累,而且肿瘤的膨胀浸润性生长,很易挤压粘连骶前静脉前筋膜及髂内静脉血管鞘。骶前静脉由骶中静脉骶外侧静脉组成,且与椎内静脉丛形成吻合,血管壁薄,大多数血管缺少静脉瓣,并与髂内静脉相互汇合成网状[3],基于盆腔腹膜后肿瘤的上述生物学行为及盆腔血管的解剖特征 ,决定了手术切除暴露困难,术中易出现大出血 。而手术完整切除仍是治疗盆腔肿瘤的首选主要有效手段[4,5]。因此,恰当的手术入路选择、有效的手术操作技术是提高肿瘤完整切除率的必备条件。
本病案12例均为复杂的盆腔肿瘤,直径在10cm至16cm 3例,大于16cm的肿瘤9例。术中探查肿瘤呈膨胀浸润性生长挤压盆壁及盆腔脏器,骶前静脉丛及髂内静脉多数受挤压,骶前筋膜容易粘连,盆腔空间被肿块及脏器占据,经骶前及闭孔入路行肿瘤分离切除困难。若要强行分离肿瘤及各脏器,不易分离出组织间隙,不仅使肿瘤破裂,还容易撕裂骶前或髂内静脉,导致肿瘤污染和盆腔大出血。我们发现经膀胱入路为盆腔复杂肿瘤切除的良好手术入路途径。
经膀胱入路行复杂盆腔肿瘤切除的优点:
⑴.经膀胱入路为组织间隙途径。当盆腔打开探查肿瘤后,如果肿瘤体积较大,与四周盆壁粘连固定,可将膀胱壁切开,通过空腔脏器间隙进入膀胱直肠间隙或膀胱阴道间隙。虽然盆腔骨盆口被肿瘤封闭,经膀胱入路依然有进入盆腔的机会。
⑵.经膀胱入路避开了骶前静脉丛及髂血管。由于肿瘤体积大,与周围盆壁及骶岬部无明显间隙,肿瘤很容易挤压粘连骶前静脉丛,及盆壁髂血管,如果强行从骶前入路或盆腔侧壁入路容易将骶前筋膜掀起,进入骶骨与筋膜间隙,伤及骶前静脉丛,导致大出血。由于肿瘤与盆底较固定,不能游离,很难明视下分离髂血管,因此,容易误伤髂血管。而从膀胱入路则由空腔脏器间隙进入膀胱阴道间隙或膀胱直肠间隙,局部没有大血管,可沿间隙将肿瘤由下向上掀起,待肿瘤松动时,逐渐分离肿瘤与盆壁及骶前的关系,尽可能减少大血管出血。
⑶.经膀胱入路能早期明确膀胱的切除范围。术前影像学及术中探查虽然明确肿瘤侵及膀胱,但由于肿瘤体积大,盆腔器官解剖结构位置常常改变,肿瘤侵及膀胱的范围,与膀胱三角的关系不是很明确,术者对膀胱的切除程度不能有的放矢。经膀胱入路容易明确是行全膀胱切除或膀胱部分切除以及切除范围,术中不会再反复考虑顾及对膀胱的影响。
⑷.经膀胱入路符合肿瘤切除的无瘤原则。由于从膀胱入路从组织间隙入路,没有强行分离肿瘤,肿瘤很少破溃,减少肿瘤的播散及转移。
本研究表明当肿瘤体积较大时,由膀胱入路行盆腔肿瘤切除,手术时间较短,12例患者平均手术时间为125.6分钟。当肿瘤体积较大,肿瘤与盆腔脏器、盆壁结合紧密,由盆腔入路寻找组织间隙较为困难,往往需要较长时间游离盆腔解剖结构才能进入有效手术视野。而由膀胱入路直接经膀胱内进入膀胱直肠或膀胱阴道间隙,通过这些间隙切除相应的受侵脏器,再进入骶前组织间隙逆行分离出肿瘤与盆壁或盆腔脏器之间的生理间隙。由于入路快捷,有效,缩短了手术时间,减少了手术创伤及麻醉插管对肺脏及其它重要器官的刺激,术后并发症明显减少。
经膀胱入路不仅是盆腔复杂肿瘤切除的良好入路捷径,也是有效防治术中术后大出血的手段。经膀胱入路切除肿瘤是由通过远端脏器组织离断向上逐步分离显露肿瘤与盆壁及骶前关系的,最后处理盆腔肿瘤与骶前静脉丛或髂内血管时,肿瘤与骶前静脉及髂血管已经基本可以明视下处理,术中不容易出现大出血。本案12例患者均未出现术中大出血,平均出血520.8ml 。
虽然12例盆腔肿瘤患者手术复杂,但采用经膀胱入路,手术时间较短,出血量不多,病人术后并发症较少,病人恢复顺利,无死亡病例,平均住院时间无明显延长。
有学者可能对经膀胱入路行盆腔肿瘤切除持有争议,认为膀胱入路是人为损伤膀胱,但笔者认为经膀胱入路是因肿瘤侵犯膀胱主动进入膀胱,而非被动进入膀胱,术者更容易有整个手术的全局观念。况且,膀胱入路的前提是骨盆口被肿瘤挤压封闭,其它入路方式困难而选择。因此经膀胱入路为复杂的盆腔肿瘤切除提供了一种思路,值得推广。
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