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- 右下腹膜后逆行入路行右上腹巨大肿瘤切除技巧探讨
- 作者:王刚成|发布时间:2011-09-13|浏览量:1221次
右下腹膜后逆行入路行右上腹巨大肿瘤切除技巧探讨(此文发于中华胃肠外科杂志)
右上腹巨大肿瘤膨胀浸润性生长,容易侵及压迫十二指肠,胰腺,右半结肠及区域血管,按传统程序探查及切除有一定的难度[1-2 ]。我们利用右下腹逆行腹膜后入路顺利切除右上腹巨大肿瘤3例,取得了较为满意的切除效果。现报告如下:河南省肿瘤医院普外科王刚成
临床资料 本组3例患者的一般资料见表1。其中例3患者曾在外院行剖腹探查术,术中见肿瘤巨大,肿瘤上极挤压肝十二指肠韧带,与十二指肠水平部、胰头、下腔静脉及肠系膜上血管分界不清,故仅行开关术。
表1 本组3例患者的一般资料及治疗情况
病例 |
性别/年龄(岁) |
肿瘤大小(cm) |
肿瘤来源 |
肿瘤 性质 |
侵犯器官 |
手术方式 |
手术时间(min) |
术中出血量(ml) |
术后处理 |
1 |
男/51 |
23×22×20 |
十二指肠 |
胃肠 间质瘤 |
右半结肠胰腺被膜 |
胰十二指肠切除右半结肠切除 |
160 |
600 |
伊马替尼 |
2 |
男/69 |
22×15×15 |
右上腹膜 |
平滑肌肉瘤 |
右肾 横结肠 |
右肾切除 右半结肠切除术 |
130 |
400 |
无 |
3 |
男/62 |
19×16×15 |
升结肠 |
胃肠 间质瘤 |
十二指肠右半结肠 |
右半结肠切除 十二指肠部分切除 |
150 |
450 |
伊马替尼 |
手术方法 3例患者均采用右侧腹膜后逆行入路探查及切除,手术步骤如下:(1)打开右下腹回盲部侧腹膜,沿腹膜下筋膜深层向中线游离;(2)将回结肠、小肠系膜沿腹主动脉及下腔静脉血管鞘向上掀起,显露性腺血管、右侧输尿管、腹主动脉及下腔静脉血管鞘;(3)将肿瘤组织及小肠、横结肠系膜、胰腺掀起后,显露肠系膜上动脉根部及肠系膜上静脉与脾静脉汇合处;(4)将整个上腹腔组织包括肿瘤均在肾前筋膜掀起,观察肿瘤与肠系膜上动静脉、下腔静脉、胰腺及十二指肠的关系;(5)因肿瘤体积大、空间狭小,由上至下的传统顺序很难游离分离,因此,将肿瘤及上腹部组织掀起后,可由下向上逆行切除。胰十二指肠切除术切除顺序依次为切断空肠、离断胰腺、游离胰腺钩突和颈部、胃部分切除、胆囊切除及肝十二指肠韧带骨骼化。
结果 本组3例患者均以右侧腹膜后逆行入路成功切除肿瘤,手术时间及术中出血量见表1。2例胃肠间质瘤患者术后均予“格列卫”治疗,随访2年,均未见肿瘤复发。平滑肌肉瘤患者术后未追加辅助治疗,术后随访18个月后失访。
讨论 右上腹不同器官、组织来源的肿瘤,很容易侵及周围器官和组织;特别是肿瘤直径超过20 cm时,肿瘤的巨大体积不仅占据右上腹空间,且容易侵及或压迫十二指肠、胰腺、右半结肠及区域血管,为肿瘤的探查及切除带来了很大的困难。肿瘤能否完整切除,胰十二指肠探查显得至关重要,而且探查同时也是试行分离切除的必要步骤。除了排除远处转移,局部探查主要是了解肿瘤侵润是否突破胰腺颈部,肿瘤是否侵及门静脉、肠系膜上动静脉、腹主动脉和下腔静脉等重要组织,以及浸润程度,是否肿瘤可完整切除,并决定手术方式[3]。
传统的胰头部探查操作:(1)外侧探查:在十二指肠外侧后腹膜处做一koche切口,将十二指肠第2段与胰头部的外后侧掀起,显露下腔静脉、腹主动脉等血管;(2)下侧探查:断胃结肠韧带,沿十二指肠第3段根部,游离横结肠根部,进而探查肠系膜上动静脉根部是否受侵;(3)上侧探查:探查胰腺颈部沿肠系膜上血管两指能否对指。传统的切除步骤依次是:胆囊切除及肝十二指肠骨骼化;胃部分切除;游离胰腺颈部;断胰腺;切断空肠。然而,本组3例开腹探查,发现肿瘤体积过大占据整个右上腹空间并与周围脏器粘连时,很难通过上述传统的探查方法去游离十二指肠探查肠系膜上血管、下腔静脉、腹主动脉及胰腺与肿瘤的关系。我们改变了传统的探查及切除路径,利用右下腹腹膜后逆行入路探查并顺利切除右上腹巨大肿瘤,手术时间均不超过3h,术中出血量亦不超过600 ml。我们总结右下腹腹膜后逆行入路探查切除方法的优点有:入路途径清晰;肾前间隙疏松,容易解剖游离;肿瘤与脏器血管暴露清楚;风险可控性强。
本组3例患者来本院就诊前,不少医院曾认为右上腹肿瘤巨大切除困难,风险大,预后差,选择放弃手术。我们认为,对于无远处转移而只有区域性浸润肿瘤,能否手术切除只是技术难度问题,右上腹巨大肿瘤仍应积极行肿瘤完整切除,对于传统探查切除困难的病例,右下腹腹膜后逆行入路探查切除方法为术者提供一种新的思路。我们认为,右下腹腹膜后逆行入路探查切除术的适应证为:右上腹肿瘤体积巨大;右上腹再次手术,入路困难,粘连严重;术中右上腹血管出血可能难控制者。
参 考 文 献
1.汤恢焕。胰十二指肠切除术中的过“三关”。 《世界华人消化杂志》, 2009,17(1): 1-3。
2.陈瑛罡,王锡山。结肠肝曲癌右半结肠联合胰十二指肠切除术九例报道。《中华普外科手术学杂志(电子版)》, 2010,4(1),48-49。
3.黎介寿,吴孟超,黄志强。人民军医出版社,普通外科手术学,2010,第二版,908-920。
(收稿日期:2011-04-14)
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