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- 作者:王刚成|发布时间:2010-09-02|浏览量:1092次
[摘要] 目的 探讨直肠癌保肛手术吻合失败及术后吻合口漏的预防及处理。方法 总结分析2003年8月-2005年8月20例直肠癌患者Dixons术中吻合失败、术后吻合口漏的原因及处理方法。 结果 14例术中吻合口不完整,经肛行吻合口缝合加固经引流和扩肛而治愈,6例术中吻合不理想未加固,其中2例经引流和扩肛而治愈,4例出现吻合口漏,行腹壁造瘘术。结论 术中吻合口不完整,经肛行吻合口缝合加固后能有效防止吻合口漏。河南省肿瘤医院普外科王刚成
[关键词] 直肠癌 吻合 吻合器
系膜全切除术的普遍开展及吻合器技术的应用,低位和超低位结直肠吻合的比例明显增加,但术后吻合口漏的发生率也明显升高,国外曾报道达11.6%~18.0%[1,2]。我科2003年8月-2005年8月对120例直肠癌行全直肠系膜切除及保肛术,吻合失败及术后吻合口漏的预防及处理有别于文献报道[3,4],吻合口漏的发生率低,体会如下:
1. 临床资料
1.1 一般资料
男63例,女57例。年龄平均52.8岁(28~76岁)。癌距肛缘6cm以上者75例,5cm 30例,3cm-5cm 15例。
1.2 病理资料
Dukes A期21例,B期73例,C期28例。癌占肠周径1/4的61例,1/2的42例,3/4的17例。管状腺癌70例,乳头状腺癌32例,类癌8例,低分化粘液腺癌10例。
1.3 吻合方法
92例病例应用美国强生吻合器及闭合器,12例应用国产吻合器及闭合器,16例行手工吻合行低位前切除术。截石位,腹部手术切除直肠癌肿及周围淋巴脂肪组织同Miles术。吻合器及手工吻合将远端直肠端与近端结肠行端端吻合。
1.4 结果
120例患者吻合口漏共4例,其中男性2例经引流和扩肛而治愈;女2例,1例经引流和扩肛而治愈,1例出现阴道直肠漏,行腹壁造瘘术。
2. 讨论
2.1 吻合口漏原因
低位前切除术常见并发症是吻合口漏,我们认为吻合口漏原因一般有:1.术前肠道准备欠佳。2.肠端血运不良。3.吻合口粘膜对合不完整。4.吻合口张力过大。5.扩肛不充分,吻合口压力过高。6.吻合口不完整。7.盆腔吻合口周围积液。8.全身营养状况差及盆腔感染
2.2术后吻合口漏预防方法
通过临床大量观察, 我们直肠癌吻合口漏主要原因:.吻合口不完整;术中扩肛不充分,术后吻合口压力过高。本组病例采用以下方法避免上述原因取得较好疗效,吻合口漏发生率为 3.3%,低于文献报道。具体如下:1.术前肠道准备要充分。不存在肠梗阻的患者,术前晚上可口服泻剂,减少肠内容物。存在不完全肠梗阻的患者手术数天前要给予缓泻剂,进行排便,忌给与甘露醇或重泻剂,避免病人腹胀导致急诊手术。直肠癌病人不易行灌肠,避免肿瘤肠道种植。2.保证吻合口上下肠段血运良好。良好的血供是吻合口愈合的关键,我们术中暂不结扎吻合端肠管系膜血管,观察血管出血速度,颜色,判断肠管血运情况,代替传统的观察肠管蠕动的方法,避免延误手术进行。3.要求吻合后的肠管处于松弛、无张状态。必要时要游离脾区结肠来保证肠管的松弛。4.术中扩肛要绝对充分。术后肛门松弛既可减轻吻合口内压力,也可减少吻合口污染。肛门不松弛是导致吻合口漏的一个重要因素,许多医师可能没有充分认识到这一点。5.保证吻合口的完整性。吻合口的完整性是手术的关键,术中往往可能因肠管闭和或吻合效果不佳,导致吻合口不完整或吻合口欠坚固,造成术后吻合口漏(特别指出,吻合器或缝合器切勿伤及阴道后壁,避免术后直肠阴道漏)。针对该情况,我们在关腹后经肛检查吻合口完整情况,如果检查吻合口不完整,或吻合不满意,可经肛门行吻合口手工缝合加固。实践证实,术中吻合口不完整病例,甚至部分病例吻合口完整性不足14周,经肛行吻合口缝合加固后,术后均未出现吻合口漏,避免了以往出现吻合失败须行预防性造瘘术,减轻了病人的痛苦.部分病例未用闭合器,直肠远端简单手工封闭,吻合后行经肛门吻合口手工缝合加固,为病人省去不少费用.6.术后盆腔积液充分引流利于吻合口愈合。一部分病人因吻合口附近出血、渗出积液,导致吻合口浸泡,愈合困难。我们在吻合口附近放置两根引流管接负压吸引,减少吻合口附近积液,直至患者排气,逐渐再向外退管,避免肠道蠕动,引流管吸露吻合口。8.预防盆腔感染
当然,还有其它导致吻合口漏的因素,如:病人的营养状况、吻合器的选择及应用等,我们认为如充分认识到上述吻合口漏的原因,并加以预防,能大大降低直肠癌保肛手术吻合口漏的几率。
3.参考文献
1. Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA,et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J Surg. 2005 92(2):211-216.
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3. 黄伟民,李洪涛,扬明等。直肠癌吻合器保肛术吻合口漏的预防和治疗(附81病例报告),中国普外基础与临床杂志,2005,12(1):40-41。
4. 蒋红钢,陈治横。直肠癌经腹前切除术后吻合口漏的防治。浙江预防医学,2005,17(9):72-73。
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