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- 作者:徐宏耀|发布时间:2009-10-28|浏览量:1192次
徐宏耀 王平凡 朱汝军 高廷朝
河南省胸科医院心脏外科 河南 郑州 450008
摘要:目的:总结用心房内调转术治疗大动脉转位的初步经验;方法:自2002年1月至2005年3月共对10例大动脉转位患者行心房内调转术,男6例,女4例,年龄3月~12岁,体重5.2~35kg,其中伴有室间隔缺损,肺动脉高压者8例,伴有ASD2例、PDA1例。手术方式为Senning手术4例,Mustard手术6例。手术在全麻低温体外循环下进行,腔静脉管用金属直角管直接插在上、下腔静脉。循环阻断后常规灌注心脏停搏液,心包内放冰屑适量。有VSD者尽量经右心房切口修补,注意勿过度牵拉,显露不良者加用右室切口用涤纶片修补VSD,Senning手术要选择好右房切口,切开右房,梯形切开房间隔,而后将梯形房间隔瓣片缝于左房适当位置,切开右房间沟之外缘的左心房,将右房切口之右缘缝于房间隔的左缘。最后将右房切口之左缘缝于左房切口之右缘。Mustard手术4例修补了VSD,第七及第十例为重度肺高压,测算左向右分流量小于20%者未修补VSD;一例伴有PDA者于转流前游离结扎。切开右房,剪掉房间隔,根据心脏大小用涤纶片剪成裤衩状。先将裤腰顶端缝于左肺静脉口左缘,而后继续向下缝,分别缝至上下腔静脉口的外缘。然后将补片的对侧缘缝于房间隔的左侧缘。最后缝合右心房切口。河南省胸科医院心外科徐宏耀
结果:10例患者无一例死亡,经皮血氧饱和度由术前的65.1%±5.1%增至术后95%±3.1%。紫绀消失,体质增强。随访4~28个月,复查心脏彩超心房内转流正常,无梗阻现象,三尖瓣无明显反流。心房内调转术成功率高,术后近中期效果满意。但远期由于解剖右室及三尖瓣长期负担体循环负荷,不可避免地会出现右心功能不全,是为此类手术的缺点。随着我国心外科技术的提高,将有越来越多的患儿有机会获得大动脉调转这一较理想的手术治疗机会。虽然其远期有吻合口狭窄、冠脉开口狭窄等并发症,但总体效果明显优于心房内转流术是不争的事实。但在近年内因有部分失去根治机会患儿的存在以及大动脉调转术尚未普及,心房内转流术有较低的手术风险及良好的近中期疗效,因此目前仍有较大的应用价值。本组资料随访时间较短,其远期效果有待于进一步观察。结论:大动脉转位患儿通过施行心房内调转术,可以取得比较满意的临床效果。
关键词:完全性大动脉转位 心房内调转术 外科手术
Using Mustard and Senning Procedures
cure Transposition of The Great Arteries
Xu Hong yao, Wang Ping fan,Zhu Ru jun,Gao ting chao,Departmend
Of Cardiovascular Surgery,HeNan Province Chest Hospital ZhengZhou 450008
[Abstract] Objective To summarize the experience for using
Senning and Mustard procedures cure transposition of the
Great arteries(TGA);Methods:From January 2002 to March 2005 ten patients of TGA were repaired among them four parients with Senning and six patients with Mustard procedures.In this group eight cases with VSD ,six of them
were repaired simultaneously.Results: No one patients was
dead .Ten patients recovered smoothly. Following up 4 to 28
monthes,No pulmonary venous and systemic venous obstruction take place.The mean oxygen saturation was
95%±3.1% increasing 30.2% then it before operation evenly.Four cases were tested light tricuspid valve regurgitation but the right ventricular function was normal .Conclusion: The clinical effect was satisfactory
for us curing TGA (with or without VSD) using Senning in
younger children and Mustard procedures in elder children.
Key words: TGA Senning Mustard Cardiac surgery
中图分类号:R654.2 文献标示码:B 文章编号:1007?4848(2005)
大动脉转位患儿病情复杂、严重,预后不良。2002年1月至2005年3月,我们共为10例此类患者实行了心房内调转术,效果比较满意,现报告如下:
1 临床资料与方法
1.1临床资料
自2002年1月至2005年3月,有10例大动脉转位(SDD型D?TGA)患者接受了手术治疗。术前基本情况列表如下:
表1 术前基本情况表
手术日期 |
性别 |
年龄 |
术前诊断 |
手术方式 |
结果 |
1 02.01.1 |
男 |
3月 |
TGA/IVS/ASD |
Senning+ASD.R |
治愈 |
2 02.04.5 |
男 |
2岁 |
TGA/VSD/PH |
Senning+VSD.R |
治愈 |
3 02.11.3 |
女 |
5岁 |
TGA/VSD/PDA |
Mustard+VSD.PDA.R |
治愈 |
4 03.03.10 |
男 |
6岁 |
TGA/VSD/PH |
Mustard+VSD.R |
治愈 |
5 03.08.1 |
女 |
6月 |
TGA/IVS/ASD |
Senning+ASD.R |
治愈 |
6 04.03.2 |
男 |
1岁 |
TGA/VSD/PH |
Senning+VSD.R |
治愈 |
7 04.05.9 |
女 |
6.5岁 |
TGA/VSD/PH |
Mustard |
好转 |
8 04.08.11 |
女 |
5.2岁 |
TGA/VSD/PH |
Mustard+VSD.R |
治愈 |
9 04.12.5 |
男 |
4岁 |
TGA/VSD/PH |
Mustard+VSD.R |
治愈 |
10 04.12.30 |
男 |
12岁 |
TGA/VSD/PH |
Mustard |
好转 |
注:TGA-大动脉转位;VSD-室间隔缺损;PH-肺动脉高压;IVS-室间隔完整
体重5.2~35kg,经皮血氧饱和度55%~71%,平均65.1%±5.1%,重度紫绀;心功能II级5例,III级5例。术前X线片示肺血增多,心影明显增大5例,心电图示双室肥厚或右心室肥厚,均为窦性心律。心脏彩超检查示:10例均为心房正位,心室右襻,大动脉右转位,SDD型。室间隔缺损者直径为10~22mm;超声测算肺动脉压力为69~88mmHg(1kpa=7.5mmHg),平均82.5±4.3mmHg。
1.2方法
入院后先给予吸氧、强心、利尿、补钾,扩血管治疗。扩血管药主要应用前列腺素E1 0.01~0.05μg/kg?min持续微泵输入10h,每日1次。待患儿病情改善后手术治疗。
手术在全麻低温体外循环下进行,腔静脉管用金属直角管直接插在上、下腔静脉。循环阻断后常规灌注心脏停搏液,心包内放冰屑适量。有VSD者尽量经右心房切口修补,注意勿过度牵拉,显露不良者加用右室切口用涤纶片修补VSD,Senning手术要选择好右房切口,切开右房,梯形切开房间隔,而后将梯形房间隔瓣片缝于左房适当位置,切开右房间沟之外缘的左心房,将右房切口之右缘缝于房间隔的左缘。最后将右房切口之左缘缝于左房切口之右缘。Mustard手术4例修补了VSD,第七及第十例为重度肺高压,测算左向右分流量小于20%者未修补VSD;一例伴有PDA者于转流前游离结扎。切开右房,剪掉房间隔,根据心脏大小用涤纶片剪成裤衩状。先将裤腰顶端缝于左肺静脉口左缘,而后继续向下缝,分别缝至上下腔静脉口的外缘。然后将补片的对侧缘缝于房间隔的左侧缘。最后缝合右心房切口。
2 结果
主动脉阻断时间76±13.3min,体外循环时间106±18.5min,术后用多巴胺加多巴酚酊胺3~6μg/kg?min,支持循环3~5天。前列腺素E1 0.01~0.05μg/kg?min 3天。术后呼吸机辅助呼吸6~48h,平均18.2±9.1h。术后并发切口感染1例,轻度低心排1例均治愈。无手术死亡。出院时末梢血氧饱和度达95%±3.1%,紫绀消失。活动量增加。随访4~28个月。随访时心脏彩超示心房内转流通道正常,腔静脉及肺静脉均无梗阻现象,三尖瓣无明显反流。心电图示窦性心律。心功能I级8例,II级2例。术后随访表如下:
表2 术后随访表
序号 |
随访日期 |
随访时间 |
经皮氧饱和度 |
心功能 |
胸 片 |
心电图 |
房内交通梗阻 |
三尖瓣反流 |
1 |
04.03.1 |
26月 |
95% |
I级 |
基本正常 C/T =0.49 |
窦性心律 |
无 |
无 |
2 |
04.07.5 |
27月 |
96% |
I级 |
肺血增多 C/T=0.53 |
窦性心律 |
无 |
无 |
3 |
05.03.2 |
28月 |
95% |
I级 |
肺纹理增粗 C/T=0.55 |
窦性心律 |
无 |
无 |
4 |
05.06.12 |
27月 |
95% |
I级 |
肺纹理增粗 C/T=0.56 |
窦性心律 |
无 |
极少 |
5 |
05.04.20 |
20月 |
96% |
I级 |
基本正常 C/T =0.50 |
窦性心律 |
无 |
极少 |
6 |
05.05.08 |
14月 |
97% |
I级 |
肺血增多 C/T=0.54 |
窦性心律 |
无 |
无 |
7 |
05.05.21 |
12月 |
93% |
II级 |
肺纹理增粗 C/T=0.61 |
窦性心律 |
无 |
少量 |
8 |
05.03.15 |
7月 |
95% |
I级 |
肺纹理增粗 C/T=0.60 |
窦性心律 |
无 |
无 |
9 |
05.04.30 |
4月 |
95% |
I级 |
肺纹理增粗 C/T=0.56 |
窦性心律 |
无 |
无 |
10 |
05.04.20 |
4月 |
93% |
II级 |
肺纹理增粗 C/T=0.58 |
窦性心律 |
无 |
少量 |
讨论
1、大动脉转位的最佳手术方式是大动脉调转术。[1]但单纯性TGA最佳手术年龄是生后2周之内。国内患儿因就医晚往往失去这一手术时机。且国内在新生儿动脉调转术方面开展的尚少。室间隔完整的大动脉转位患儿大多数于生后不久夭折,但有部分患儿可以生存下来。虽然二期大动脉调转术为这部分患儿提供了根治术的希望,但风险性大,死亡率高。对于大动脉转位合并室间隔缺损及肺动脉高压的患儿,若左室压与右室压之比>0.6可以行大动脉调转术,鉴于经验所限为规避手术风险本组采用了心房内调转术,该术式风险小而且可以取得较好的效果。
2、对于伴有大型室间隔缺损及重度肺动脉高压的患儿,也可以采取姑息性手术方式。如姑息性大动脉调转术[2]。,即只做大动脉调转术,不修补室间隔缺损或室间隔缺损补片上留一6mm的孔,待术后肺动脉压下降时用介入法封堵室间隔缺损。也可行姑息性Senning或Mustard术,即使术后有短暂的右向左分流,患儿也能生存。本组患儿的室间隔缺损6例修补,2例未修补。修补者主要考虑到胸片上肺血呈云片状增多,心影增大,无残根征,另外年龄较小,均在6岁以下,超声检查测算肺动脉压均低于主动脉压5~10mmHg。室间隔缺损未修补者主要是因为重度肺动脉高压,且年龄较大,为安全考虑,做姑息性心房内调转术。
3、大动脉转位伴有大型室间隔缺损及肺动脉高压者,肺血管容易发生梗阻性病变。因此,此类患儿应较早施行手术。但由于我国的国情,多数患者就诊晚,Stark认为[3]。如果肺动脉阻力已超过8unis/m2者,不宜行手术治疗;肺动脉阻力6units/m2--~8unis/m2心房内调转术的同时不修补室间隔缺损;肺动脉阻力小于6units/m2者,胸部X线片上显示肺血增多,超声检查肺动脉压力低于主动脉压力10mmHg以上者。于心房内调转术的同时修补室间隔缺损。
4、Senning手术是应用自体心房组织调转房内血流,其腔静脉及肺静脉通路可随患儿的生长而成比例的增大,因此,适合于比较小的儿童。但右心房过小,右旋心及左位并列心耳者不适合做Senning手术。Mustard手术中使用涤纶补片或自体心包作为折流板,不能随着病人生长,若用在婴幼儿患者,将来可能需做二期手术以解除腔静脉或肺静脉狭窄。故Mustard手术可用于较大的儿童,因心脏较大,操作方便,远期不易出现梗阻。
5、心房内调转术成功率高,术后近中期效果满意。但远期由于解剖右室及三尖瓣长期负担体循环负荷,不可避免地会出现右心功能不全,是为此类手术的缺点。随着我国心外科技术的提高,将有越来越多的患儿有机会获得大动脉调转这一较理想的手术治疗机会。虽然其远期有吻合口狭窄、冠脉开口狭窄等并发症,但总体效果明显优于心房内转流术是不争的事实。但在近年内因有部分失去根治机会患儿的存在以及大动脉调转术尚未普及,心房内转流术有较低的手术风险及良好的近中期疗效,因此目前仍有较大的应用价值。本组资料随访时间较短,其远期效果有待于进一步观察。
参考文献:
1 、徐志伟,丁文祥,苏肇伉 大动脉转位术治疗新生儿完全性大动脉错位 中华胸心血管外科杂志 2002 18(3)147?148
2 、朱晓东 主译 先天性心脏病外科学 人民卫生出版社 1996 411~422 、 425~427
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