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- 体肺分流术在肺血减少型心脏病中的应用
- 作者:徐宏耀|发布时间:2009-10-29|浏览量:1344次
刘淼 徐宏耀 王平凡 高廷朝 李友金 高飞
河南省胸科医院心血管外科 郑州市 450008
摘要:目的:总结体肺分流术治疗肺血减少型心脏病的效果及注意事项。方法:2005年3月至2009年7月,我院对43例肺血减少型心脏病患者行体肺动脉分流术,患者男25例,女18例,年龄6月至25岁,平均3.2±0.8岁,体重5.5公斤至48公斤,平均14.2±2.3公斤。法洛四联症16例,伴有室间隔缺损的肺动脉闭锁6例;法四型右室双出口12例,单心室伴肺动脉严重狭窄4例,右室双出口伴完全性房室间隔缺损及肺动脉狭窄5例。其中合并细小动脉导管12例。术前心功能3级35例,心功能4级8例。术前血氧饱和度45%?72%,平均63.2±1.6%。术前均行X线胸片,超声心动图检查,2008年5月后均行64排CT造影检查。术前Nakata指数87?125mm2/m2,平均102.4±3.6 mm2/m2。。McGoon系数0.9?1.2,平均1.08±0.6。左室舒张末容积指数15?23ml/m2,平均19.2±1.2 ml/m2。其中经典B-T分流术8例,改良B-T分流术12例,主动脉主肺动脉分流术13例,主动脉右肺动脉分流术10例。手术选用右侧切口26例,其中经典B-T分流术8例,改良B-T分流术12例,,主动脉右肺动脉分流术6例。胸骨正中切口17例,主动脉主肺动脉分流术13例,主动脉右肺动脉分流术4例。动脉导管未处理。术中都未应用体外循环,全身半肝素化后血液回收20例。术后早期开始抗凝,于术后第一天引流减少后即开始。23例开始时静脉或皮下应用肝素类药物,稳定3天后改为阿斯匹林或华法林片,20例直接口服阿斯匹林。结果:全组无手术死亡,围手术期行二次手术人工血管环缩2例,术后血氧饱和度上升至83?92%(其中一例因左肺动脉闭锁而血氧饱和度只提升至80%),平均88.2±0.7%。与术前对比增加值有统计学意义(P<0.05)。心功能1级6例,2级37例。随访3月至4年, Nakata指数168?283mm2/m2,平均212.5±6.8 mm2/m2,。McGoon系数1.6?2.2,平均1.9±0.6。左室舒张末容积指数25?38ml/m2,平均33.7±0.8 ml/m2。与术前对比增加值都有统计学意义(P<0.05)。其中9例无法行根治手术,16例因时间或经济困难暂未行根治手术,18例于一期手术后18至36月行二期根治手术,术后无近期及远期死亡。一例经典B-T分流术患者术后3年复查发现分流血管闭塞,但血管已发育,成功行根治手术。一例经典B-T分流术患者二期手术开胸时大出血,出现心脏骤停,抢救后顺利完成手术,术后右上肢一过性肌力下降至四级,半年后恢复。结论:对于无法行根治性手术或一期行根治性手术风险过大的肺血减少型心脏病,体肺分流术是一种较安全有效的手术方式。河南省胸科医院心外科徐宏耀
关键词:体肺分流术;肺血减少型心脏病;二期手术
近年来,随着手术水平及体外循环技术的提高,体肺分流术的使用范围已逐渐减小。但随着人民群众对生活质量提高的要求,对部分无法行根治性手术或一期行根治性手术风险过大的肺血减少型心脏病,体肺分流术作为一种较安全有效的姑息性手术方式,已逐渐被医学界重新重视起来。2005年3月至2009年9月,我院对43例肺血减少型心脏病患者行体肺动脉分流术,现将临床资料,手术方式,疗效经验教训总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料:患者男25例,女18例,年龄6月至25岁,平均3.2±0.8岁,体重5.5公斤至48公斤,平均14.2±2.3公斤。法洛四联症16例,伴有室间隔缺损的肺动脉闭锁6例;法四型右室双出口12例,单心室伴肺动脉严重狭窄4例,右室双出口伴完全性房室间隔缺损及肺动脉狭窄5例。其中合并细小动脉导管12例。术前心功能3级35例,心功能4级8例。术前血氧饱和度45%?72%,平均63.2±1.6%。术前均行X线胸片,超声心动图检查,2008年5月后均行64排CT造影检查。术前Nakata指数87?125mm2/m2,平均102.4±3.6 mm2/m2。。McGoon系数0.9?1.2,平均1.08±0.6。左室舒张末容积指数15?23ml/m2,平均19.2±1.2 ml/m2。其中经典B-T分流术8例,改良B-T分流术12例,主动脉主肺动脉分流术13例,主动脉右肺动脉分流术10例。
1.2手术方法:手术选用右侧切口26例,其中经典B-T分流术8例,改良B-T分流术12例,,主动脉右肺动脉分流术6例。胸骨正中切口17例,主动脉主肺动脉分流术13例,主动脉右肺动脉分流术4例。右侧切口手术均充分游离右肺动脉主干及上下分支,套阻断带。经典B-T分流术需充分游离右锁骨下动脉,至腋动脉处切断血管,向下方牵拉与右肺动脉近肺门处行端侧吻合;其他手术方式都取合适内径的人造血管,改良B-T分流术也需游离右锁骨下动脉人造血管一端与右锁骨下动脉近端吻合,另一端与右肺动脉近肺门处吻合;主动脉右肺动脉分流术者切开心包,暴露升主动脉。人造血管一端与右肺动脉近肺门处吻合,另一端与升主动脉行端侧吻合。胸骨正中切口手术需充分暴露升主动脉,与主肺动脉吻合的人造血管一端与升主动脉行端侧吻合,另一端与主肺动脉吻合;主动脉右肺动脉分流术需充分暴露右肺动脉(1),人造血管一端与右肺动脉行端侧吻合,另一端与升主动脉行端侧吻合。术中注意血管不要成角或受压,影响血流;动脉导管未处理。术中都未应用体外循环,全身半肝素化后血液回收20例。为防止术中血栓形成,36例于血管吻合前行全身半肝素化,7例于血管一端吻合后在人造血管内留置肝素盐水。术后早期开始抗凝。于术后第一天引流减少后即开始。23例开始时静脉或皮下应用肝素类药物,稳定3天后改为阿斯匹林或华法林片,20例直接口服阿斯匹林。
2结果
全组无手术死亡,围手术期行二次手术人工血管环缩2例,术后血氧饱和度上升至83?92%(其中一例因左肺动脉闭锁而血氧饱和度只提升至80%),平均88.2±0.7%。与术前对比增加值有统计学意义(P<0.05)。心功能1级6例,2级37例。随访3月至4年, Nakata指数168?283mm2/m2,平均212.5±6.8 mm2/m2。McGoon系数1.6?2.2,平均1.9±0.6。左室舒张末容积指数25?38ml/m2,平均33.7±0.8 ml/m2。与术前对比增加值都有统计学意义(P<0.05)。其中9例无法行根治手术,16例因时间或经济困难暂未行根治手术,18例于一期手术后18至36月行二期根治手术,术后无近期及远期死亡。一例经典B-T分流术患者术后3年复查发现分流血管闭塞,但血管已发育,成功行根治手术。一例经典B-T分流术患者二期手术时大出血,出现心脏骤停,抢救后顺利完成手术,术后右上肢一过性肌力下降至四级,半年后恢复。
3讨论
对于肺血减少型心脏病,体肺动脉分流术能够增加肺部血液灌注,增加氧和血量,对提高患者血氧饱和度与活动耐受力有明显效果,同时能促近肺动脉及左心室的进一步发育为二期根治手术提供了条件。
体肺动脉分流术作为一种姑息性手术方式,有其严格的适应症。首先适用于现今医疗条件下无法行根治性手术(心脏移植手术除外)的肺血少且存在明显低氧血症(血氧饱和度小于80%)的患者。另外适用于因肺动脉和(或)左心室发育欠佳而行一期根治手术风险过大,需分期手术的患者。但因为分期手术存在两次手术花费增多,痛苦增加,且二次手术因粘连增加手术难度及出血等问题,应严格选择适应症,有条件应行64排CT造影等检查,仍难以判断者可行胸骨正中切口行术中探查最后决定手术方式。
影响体肺动脉分流术手术效果的因素,分为分流量过小导致分流效果欠佳的与分流量过大导致肺水肿的。分流量小者,如排除分流管闭锁的情况,一般均可以使手术效果缓慢提高,一般不需特殊处理,但不排除需再次行分流术的可能。分流量过大者,大多数为分流管过粗所致,少数为对动脉导管及侧支循环的影响估计不足所致。一般婴儿可选择直径4?5mm的血管,幼儿可选择5?6mm的人造血管(2),根据年龄及体重选择,一般不超过8mm,如判断困难,应宁细勿粗。如不考虑二期手术,经典B-T分流术的血管有随人体逐渐生长的功能,有一定优势,但应注意避免右上肢功能受到影响。
对于需行二期手术的患者,应注意二期手术难度增加的问题。首先为分流血管结扎问题。经典B-T分流术的血管局部粘连严重,分离困难,易导致大出血及肺损伤,故二期手术可能性大者不首选此种手术方式。其次为粘连问题。胸骨正中切口手术因心包切开且不能完全缝合,术后粘连严重,二期手术开胸时应高度警惕心脏及分流血管损伤。而右开胸改良B-T分流术或主动脉右肺动脉分流术这两方面的影响较小(3),应提倡。二期手术前应行CT检查,了解粘连情况。最后为出血问题。由于紫绀及一期手术的刺激,二期手术时一般侧支循环较多,出血明显,故一般推荐尽早肝素化并血液回收,准备或直接行股动脉插灌注管,能提高手术成功率。
作为一种能提高肺血流量的姑息性手术,格林手术也有较好的效果,甚至对血氧饱和度的提高更有效,但格林手术对右肺动脉的要求较高,直径最低不能小于上腔静脉的一半,且肺动脉压力不能高于20mmHg。另外格林手术促进肺动脉及左心室的发育作用较弱,二期手术一般只能考虑全腔手术。
对于右室流出道及肺动脉主干狭窄或闭锁的患者,解除狭窄或闭锁的中央分流术也有明显的效果。对于提高血氧饱和度及促进肺动脉左心室的发育效果明显,但此手术需在体外循环下手术,且需切开右心室,对心脏功能影响较大,可根据具体病情谨慎选择。
参考文献
1 王盛宇,孙英民,赵铁夫等,体肺循环分流术在法洛四联症外科治疗的应用,中国心血管病研究,2009,2,7,2;117
2 郑景浩,徐志伟等,体肺分流术在小儿复杂性先天性心脏病手术中的应用,中华胸心血管外科杂志, 2005,12,21,6;371
3 梅举,丁芳宝,鲍春荣等,肺动脉发育不良的法洛四联症分期手术37例,中华胸心血管外科杂志,2007,10,23,5;292
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