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- 法洛四联症矫治术死亡的危险因素分析
- 作者:徐宏耀|发布时间:2010-10-15|浏览量:945次
徐宏耀 王平凡 高廷朝 梁志强 朱汝军 彭邦田
张瑞成 李友金 刘 淼 高 飞 姬建胜
河南省胸科医院心血管外科
河南省胸科医院心外科徐宏耀
摘要: 目的 为探索法洛四联症矫治术死亡的危险因素,降低手术风险性。方法 将河南省胸科医院2005年4月1日至2009年12月31日所做的443例法洛四联症矫治术作为研究对象,首先对其潜在的危险因素进行分析,而后将P值<0.4的变量再进行多因素回归分析,最后确定影响法洛四联症矫治术死亡的危险因素。 结果 本研究总手术死亡20例(20/443),死亡率为4.53%。死于低心排综合症16例(其中肺血管发育不良7例、左心室发育不良5例、合并冠状动脉畸形2例、合并完全性肺静脉异位引流1例、原因不明1例);死于感染2例(其中纵膈感染1例、败血症1例);死于灌注肺1例;心脏骤停1例。术终PRV/LV≥0.7、体重<15Kg、体外循环时间≥120min、合并冠状动脉畸形、合并永存左上腔静脉、手术时年龄<3岁、主动脉阻断时间≥90min、合并完全性肺静脉异位引流、合并房间隔缺损、左心室舒张末容积指数<30ml/m2、及 Nakata<150mm2/m2为法洛四联症矫治术的独立危险因素。 结论 通过单因素分析及多因素回归分析得出术终PRV/LV≥0.7、体重<15Kg、体外循环时间≥120min、合并冠状动脉畸形、合并永存左上腔静脉、手术时年龄<3岁、主动脉阻断时间≥90min、合并完全性肺静脉异位引流、合并房间隔缺损、左心室舒张末容积指数<30ml/m2、及 Nakata<150mm2/m2为法洛四联症矫治术的独立危险因素。
关键词: 法洛四联症矫治术 手术死亡 危险因素
The analysis of the risk factors for mortality in total correction tetrlogy of Fallot XU Hongyao, WANG Pingfan, GAO Tingchao, LIANG Zhiqiang, ZHU Rujun, PENG Bangtian, ZHANG Ruicheng, LI Youjin, LIU Miao, GAO Fei, JI Jiansheng.(Department of cardiovascular surgery, Henan Province Chest Hospital, Zhengzhou 450008?
Abstract: Objective To assess the risk factors for mortality in total correction tetrlogy of Fallot. Methods The clinical material was from Henan Chest Hospital.443 cases which had total correction tetrlogy of Fallot from April 1,2005 to December 31,2009(the operation data) were reviewed. First of all potential risk factors were identified applying univariate analysis through literature reviewing .The variables (P<0.4) were analysed by logistic regression. The risk factors of total correction tetrlogy of Fallot for mortality were confirmed at last. Results The total correction tetrlogy of Fallot mortality was 4.5% (20/443). Age <3years, weight <15kg, left ventricular end-diastolic volume index(LVEDVI)<30ml/m2, PRV/LV≥0.7, aorta clamped time≥90min, extracorporeal circulation≥120min, Nakata index <150mm2/m2, association with Coronary Artery Anomalles, Total Anomalous Pulmonary Venous Connection , Persistent Left Superior Vena Cava and Atrial Septal Defect. They were independently risk factors correlated with the total correction tetrlogy of Fallot mortality. Conclusion The following risk factors are associated with increased operative mortality: Age <3years, weight <15kg, left ventricular end-diastolic volume index(LVEDVI)<30ml/m2, PRV/LV≥0.7, aorta clamped time≥90min, extracorporeal circulation time≥120min, Nakata index<150mm2/m2, association with Coronary Artery Anomalles, Total Anomalous Pulmonary Venous Connection, Persistent Left Superior Vena Cava and Atrial Septal Defect.
Key words: Total correction tetrlogy of Fallot; Operative mortality; Risk factors.
法洛四联症为最常见的紫绀性先天性心脏病,法洛四联症矫治术近年来已得到推广普及,但其手术效果在各医院尚不平衡。最近我们对我院2005年4月1日至2009年12月31日所做的443例法洛四联症矫治术进行了回顾性分析和统计学分析。目的是找出影响手术死亡的独立性危险因素。
1 对象与方法
1.1 临床资料
研究对象为河南省胸科医院心血管外科2005年4月1日至2009年12月31日所做的443例法洛四联症矫治术,其中男性250例、女性193例;年龄最小3个月、最大35岁平均5.2岁±2.35岁;体重最小6.5Kg、最大65.5Kg,平均15.32±.3.55;包括体-肺分流术后的二次矫治手术,但不包括体-肺分流术等姑息性手术。
1.2 手术方法
手术在全麻低温体外循环下进行,术中应用膜肺氧合器,用含血心脏停搏液灌注加心包内放置冰屑保护心肌。术中最低鼻温240C.术中常规应用超滤器超滤水份及炎性介质。合并动脉导管者先行结扎或缝合而后行矫治性手术。有一例合并粗大侧支者术后第四天行介入封堵术。对于肺动脉发育好的病人选择经右房切口【1】,修补室间隔缺损,切除右室异常肌束及切开肺动脉瓣手术,共15例;其余均选择右室流出道切口手术。
1.3 基本资料收集
首先选择与法洛四联症矫治术关系密切的因素作为潜在危险因素,如:性别、年龄、体重、左室舒张末容积指数、Nakata指数、Hb值、PRV/LV、是否跨环补片、是否合并冠状动脉畸形、是否合并永存左上腔、是否合并房间隔缺损、是否合并动脉导管未闭、体-肺分流术后二次矫治术、右室流出道直径与体表面积之比等。
1.4 统计学分析
应用spss的统计软件,将数据输入,对潜在危险因素首先进行单因素分析,应用X2检验,完成分析后将P值<0.40的变量纳入logistics回归系统,采用向前逐步选择变量的方法,P<0.05者得以保留成为独立的危险因素。
2 结果
2.1 临床结果
本组法洛四联症矫治术共443例,发生低心排综合症、肺部感染、肾功能衰竭等重要并发症36例;手术死亡20例,病死率4.5%。死于低心排综合症16例(其中肺血管发育不良7例、左心室发育不良5例、合并冠状动脉畸形2例、合并完全性肺静脉异位引流1例、不明原因1例);死于感染2例(其中纵膈感染1例、败血症1例);死于灌注肺1例;心脏骤停1例。
2.2潜在危险因素及单因素分析结果
通过单因素分析的项目有:性别、年龄、体重、左心室舒张末容积指数、Nakata指数、Hb值、术终PRV/LV、是否跨环补片、是否合并冠状动脉畸形、是否合并永存左上腔静脉、是否合并房间隔缺损、是否合并动脉导管未闭、体-肺分流术后二次矫治术、右室流出道直径与体表面积之比等(见表一)
表一 法洛四联症矫治术死亡的危险因素分析
变量 例数 死亡例数 死亡率% X2值 p值 |
性别 男 250 13 5.2 女 193 7 3.6 0.625 0.429 |
年龄 ≥3 292 6 2.1 (岁) <3 151 14 3.9 12.025 0.001 |
LVEDVI ≥30 212 6 2.8 (ml/m2)< 30 231 14 6.1 2.676 0.102 |
Nakata ≥150 309 12 3.9 (mm2/m2 )<150 134 8 6 0.944 0.331 |
Hb ≥150 219 10 4.7 (g/l) <150 224 10 4.5 0.003 0.959 |
体重 ≥15 233 2 0.9 (Kg) <15 220 18 8.2 14.381 0.000 |
PRV/LV ≥0.7 38 12 31.6 <0.7 405 8 2 70.626 0.000 |
跨环 跨环补片 279 12 4.3 未跨环 164 8 4.9 0.080 0.778 |
阻断 ≥90 min 83 10 12 <90 min 360 10 2.8 13.447 0.000 |
转机 ≥120min 117 13 11.1 <120 min 326 7 2.1 16.048 0.000 |
冠脉畸形 有 10 2 20 无 433 18 4.2 5.691 0.017 |
左上腔 有 5 1 20 无 438 19 4.3 2.813 0.094 |
房缺 有 20 2 10 无 423 18 4.3 1.462 0.227 |
动脉导管 有 11 0 0 无 432 20 4.8 0.553 0.465 |
二次手术 有 3 0 0 无 440 20 4.5 0.143 0.706 |
TAPVC 有 1 1 100 无 442 19 4.3 21.198 0.000 |
瓣环直径/ ≥20 301 15 5.0 体表面积 <20 142 5 3.5 0.479 0.489 |
通过对潜在危险因素分析,将P<0.40的变量纳入logistics回归系统进行分析。而性别,Hb值,是否跨环补片,合并动脉导管未闭,体肺分流术后二次手术,右室流出道直径与体表面积之比等不符合以上标准(P<0.40)而被剔除。
2.3 logistics回归分析结果
应用SPSS10.0统计软件,把符合条件(P<0.40)的变量应用向前逐步选择变量的
方法进行回归分析,(见表二)。将P<0.05的变量保留为独立的危险因素。
表二 法洛四联症矫治术死亡的独立危险因素
变量 P值 RR值 95%CI |
术终PRV/LV≥0.7 0.000 15.8 1.05-118.6 体重<15Kg 0.001 9.31 1.55-103.2 体外循环时间≥120min 0.002 5.29 2.00-98.1 合并冠状动脉畸形 0.003 4.76 1.89-85.4 合并永存左上腔静脉 0.004 4.65 2.01-86.3 年龄<3岁 0.005 4.43 1.99-96.3 主动脉阻断时间≥90min 0.005 4.29 2.11-88.5 合并完全性肺静脉异位引流 0.025 2.33 1.02-56.5 合并房间隔缺损 0.033 2.33 1.03-58.6 LVEDVI<30ml/m2 0.045 2.18 0.55-45.7 Nakata<150mm2/m2 0.048 1.54 0.32-33.1 |
注:PRV/LV:术终右室压力与左室压力之比
LVEDVI:左心室舒张末容积指数
Nakata:肺动脉指数
RR值:相对危险度
3 讨论
根据本研究的结果,法洛四联症矫治术的独立危险因素依次是:术终PRV/LV≥0.7,体重<15Kg,体外循环时间≥120min,合并冠状动脉畸形,合并永存左上腔静脉,年龄<3岁, 主动脉阻断时间≥90min,合并完全性肺静脉异位引流,合并房间隔缺损, LVEDVI<30ml/m2,Nakata<150mm2/m2。
Wang XW等【2】在对20例法洛四联症矫治术后早期死亡危险因素分析研究中:出现低心排综合征11例,呼吸衰竭4例,肾脏及多器官衰竭3例,急性左心衰竭4例,脑血管意外1例。并认为婴幼儿、肺血管或左心室发育不良是低心排综合征的主要原因。其结果与本文研究结果一致。
关于手术适应证问题,汪曾炜教授指出【3】,法洛四联症矫治术的必备条件为(1)LVEDVI≥30ml/m2,(2)Nakata≥150mm2/m2。我们在工作中并没有绝对以此为标准,低于该标准的患者其手术病死率高于达到该标准的患者,其相对危险度分别是2.18及1.54。近三年来我们在术前检查方面强调了64层增强CT的应用,对肺动脉的发育情况有准确的掌握,如果按照CT测量计算Nakata<150mm2/m2 ,尽量争取体-肺分流术,半至一年后再行矫治术。以便降低手术风险。
目前,对于法洛四联症矫治术的体重及年龄问题各地专家认识尚不一致。Kantorova A等【4】报道了61例小于6个月婴儿法洛四联症矫治手术病例,其中死亡2例,死亡率为3.2%,效果良好,其经验值得研究。Hore J等【5】通过对42例成人法洛四联症及10例成人肺动脉闭锁合并室间隔缺损矫治术研究中,认为术前慢性缺氧导致多器官功能减退是术后早期死亡的主要原因。
本研究结果显示:体重<15kg手术病死率为8.2%,体重≥15kg手术病死率为0.9%,其相对危险度达到了9.31倍,有很大差别。年龄<3岁手术病死率是3.9%,而≥3岁其病死率为2.1%,相对危险度为4.43倍。因此我们认为年龄和体重都是法洛四联症矫治术的独立危险因素。这个结果与赁可等认为年龄与病死率无关【6】不相一致。可能原因为:有的患儿因病情危重而未到手术时间就已死亡,而留下的较大年龄的患儿与其肺血管发育较好有关。另外,3岁以内求治的患儿多数病情较重,家属求治心切。另外婴幼儿各重要器官发育不健全且组织稚嫩,体温体外循环下矫治手术的耐受性差,各器官容易出现水肿致低心排综合征,肾功能衰竭,呼吸功能衰竭等严重并发症。
法洛四联症合并冠状动脉畸形与单纯法洛四联症相比,其相对危险度为4.76.显然是法洛四联症矫治术的独立危险因素。本研究中合并冠状动脉畸形10例。其中6例为前降支起源于右冠状动脉,3例为右冠状动脉起源于左冠状动脉,1例为单一左冠状动脉畸形。其中术前检查明确诊断3例,其余为术中探查发现。我们认为要强调术前应用增强64层CT检查。最好术前确认是否合并冠状动脉畸形。根据我们的经验避开异常冠状动脉,在其上或者下方做平行于异常冠状动脉的切口行法洛四联症矫治术,多数效果良好。(8例/10例),如果流出道不能满足要求的话,室间隔修补补片上开窗允许其一定程度的右向左分流(1例治愈,指端血氧饱和度为93%)。我们的研究结果与尹朝华等的报道相一致【7】。
体外循环时间≥120min及主动脉阻断时间≥90min其相对危险度分别为5.29和4.29. 均是法洛四联症矫治术的独立危险因素。一是不论何种原因只要体外循环时间≥120min,主动脉阻断时间≥90min其血液有形成分的破坏,炎症介质的产生,补体的激活,组织的水肿都会加重心、肺、肝、肾等重要器官的损害。二是手术时间长的患者,绝大多数是因为病情严重或者回心血量多(侧枝循环多)所致。因此,四联症矫治术的术者应对该病及手术,体外循环有深入的掌握且技术娴熟从而缩短手术及体外循环时间。
术终测定的PRV/LV≥0.7其相对危险度为15.8,是法洛四联症矫治术的独立危险因素。如果术终测定PRV/LV≥0.7,需要我们临床医师高度重视,有部分患者属于一过性的心肌顿抑造成的,通过延长辅助循环及积极的药物治疗后逐渐好转。
参 考 文 献
1 Airan B, Choudhary SK, Kumar HV, et al. Total transatricl correction of tetralgy of Fallot: no outflow patch technique. Ann Thorac Surg, 2006, 82(4): 1316-1321.
2 Wang XW, Zhang WD, Yuan BB, et al. Risk factors for early postoperative death after total correction of tetralogy of Fallot: analysis of 20 cases. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2009, 29(6): 1150-1152.
3 汪曾炜, 刘维永, 张宝仁, 主编. 心血管外科手术学, 第二版, 北京人民军区出版社. 2005. 449.
4 Kantorova A, Zbieranek K, Sauer H, et al. Primary early correction of tetralogy of Fallot irrespective of age. Cardiol Young, 2008, 18(2): 153-157.
5 Hore J, Friebe J, Schreiber C, et al. Correction of tetralogy of Fallot and of pulmonary atresia with ventricular septal defect in adults. Ann Thorac Surg, 2005, 80(6):2285-2291.
6 赁可, 安琪, 蒙炜, 等. 164例法洛四联症的外科治疗, 中国胸心血管外科临床杂志. 2005, 12(2):76-78.
7 尹朝华,沈向东,刘迎龙,等。法洛四联症合并异常冠状动脉外科治疗的临床分析。中国胸心血管外科临床杂志.2007, 14(1): 6-9.
TA的其他文章: