老年糖尿病伴晚期慢性肾病

最佳降糖方案：甘精胰岛素为基础，必要时加服降糖药

      侯院士指出，这类患者对降糖治疗的不稳定性增加，治疗过程中发生低血糖的风险较高，低血糖引起的死亡4.9%~12%患者/年，多数是老年人。因此，针对这类患者的降糖药物的选择，应考虑到肾功能对降糖药物代谢的影响以免造成低血糖。河南中医学院第一附属医院老年病科刘红亮

      侯院士认为，老年2型糖尿病一线降糖治疗是胰岛素促分泌剂。磺脲类药物格列吡嗪和非磺脲类药物瑞格列奈的半衰期不受肾功能影响，3~4期CKD患者无需调整剂量。此外，罗格列酮和匹格列酮主要经肝代谢，3~4期CKD患者也无需调整剂量，且匹格列酮在各期CKD患者中耐受性良好，但罗格列酮会增加心肌梗死和心衰风险。

      侯院士重点提到了此类患者的胰岛素治疗问题。由于胰岛素主要由肾脏清除，因此对于肾小球滤过率（GFR）为10~50 ml/min的患者，胰岛素剂量应减少25%，长效胰岛素（如甘精胰岛素）的起始剂量应减少50%，即以小剂量开始，逐步增加剂量直至达到空腹血糖靶目标。有研究表明，以甘精胰岛素为基础治疗（傍晚给予）加服降糖药（日间给予）能显著改善代谢，优于多次胰岛素注??射。因此，侯院士建议，甘精胰岛素为基础治疗，必要时加用口服降糖药可作为这类患者的最佳治疗方案，此方案可增加患者对治疗反应的稳定性。

      降糖靶目标：HbA1c为8.0%~8.5%

      侯院士认为，相对来讲，老年糖尿病患者的HbA1c 的控制水平应稍高于年轻患者，但HbA1c不应高于9%，因为较多研究及临床实践显示，HbA1c>9%，高渗性并发症，包括肾功能急性降低的风险增加。此外，还需考虑的问题是，CVD导致死亡的风险高于肾衰竭，且无资料表明严格控制血糖能防止CVD。因此，不建议强化降糖，这类患者的HbA1c控制在8.0%~8.5%为宜。

      靶器官保护：心血管病风险是主要矛盾

      对于这类患者的心肾保护，侯院士强调，保“心”重于护“肾”。她认为，老年2型糖尿病伴晚期CKD者发生CVD的风险高于进展至终末期肾病（ESRD），CVD的风险是这类患者靶器官保护治疗的主要矛盾。

      “心血管危险因素的多重干预对这类患者有益，调脂和降压的获益一般在治疗后2~4年显现。理论上讲，降压对于肾病进展和CVD均有益，但对血管并发症而言，严格控制血压比严格控制血糖更加重要”。侯院士基于临床研究数据总结道。

      对于这类患者的降压目标，侯院士指出，鉴于这类患者属“脆性”患者，推荐其降压靶目标为140/90 mmHg。至于降压药物的选择，只有ARB有临床研究证实对这类患者有肾脏保护作用。有meta分析提示了ACEI对这类患者的肾脏保护作用较弱，从改善CVD预后角度讲，ARB和ACEI可做为一线治疗，但应警惕不良反应。另有研究显示，利尿剂能降低老年患者的CVD和全因死亡率。此外，侯院士还指出，对于老年2型糖尿病伴有3~4期CKD患者的降压治疗，β受体阻滞剂有比较重要的地位，它对糖尿病患者的心血管保护作用与ACEI相当，除非有禁忌证，应给予β受体阻滞剂，但需根据GFR调整剂量。

      无禁忌证者均应接受小剂量阿司匹林

      小剂量阿司匹林能降低各年龄段患者（有无糖尿病）的心血管死亡风险。但由于存在血小板功能障碍，晚期CKD患者服用阿司匹林可能增加出血风险，贫血是主要原因，因此纠正贫血可降低出血风险。

      纳入14项研究、涉及2704例血透患者的meta分析显示，血透患者服用阿司匹林的颅外出血率仅为2%（在普通人群中为2.3%）。同时各大指南对于此类患者应用阿司匹林的推荐也高度一致：所有无禁忌证的老年2型糖尿病患者应接受低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）。

      蛋白质摄入限制应适当放宽

      最后，侯院士提到了这类患者的营养治疗，她指出，鉴于老年患者蛋白质摄入量自然降低，生存期有限，因此，不必过于限制老年糖尿病伴有CKD患者的蛋白质饮食，维持在0.7~0.9 g/kgBw/d即可。