高龄心房颤动患者抗栓治疗：共识，争议和挑战

房颤是一种老年疾病，患病率随年龄增加，在小于55岁人群中患病率为 0.1％，大于80岁的人群中增加到10％。在已诊断房颤的患者中，45％患者是大于 75岁的高龄老年患者，到2050年将约有一半的房颤患者超过80岁。缺血性脑卒中和血栓栓塞是房颤的主要并发症。Framingham研究中，房颤导致的脑卒中亦随年龄增加，从50-59岁的6.7％增加到80-89岁的36.2％。此外，高龄脑卒中患者致死及致残率高。随着人口老龄化，房颤及房颤相关脑卒中已成为严重的社会健康问题。河南中医学院第一附属医院老年病科刘红亮

    一、共识

    1.评估脑卒中及出血风险是选择合适抗凝策略的关键

    房颤相关脑卒中及血栓风险的危险因子包括既往脑卒中，高血压，糖尿病，心衰，女性，血管疾病，高龄等，其中高龄和既往脑卒中是临床相关的主要因子，高血压，糖尿病，心衰，女性，血管疾病等是次要危险因子（CHA2DS2-VASC，ECS房颤管理指南，2010）。我们近期完成了一项中国老年房颤调查，调查包括1034例房颤患者，年龄中位数为75岁，女性占27.1％。调查表明，高血压是这组中国高龄老年房颤患者最常见的并发症，其次是冠心病，糖尿病，心衰，既往脑卒中以及血管疾病。进一步的单因素和多因素分析表明，血管疾病是主要的独立危险因素 （HR,3.07,95％CI, 1.64-9.11）。

    2. 抗凝治疗降低老年脑卒中的风险

    最常用的抗凝药物是口服维生素A 抑制剂（VKA）。权衡老年房颤患者血栓及出血风险后，老年人仍能从VKA抗凝治疗中受益。伯明翰老年房颤治疗研究（Birmingham atrial fibrillation treatment of the aged， 973 例年龄大于等于75岁的房颤患者，平均年龄81.5岁）表明即使在大于等于75岁的高龄房颤患者中华法林（INR靶目标值2-3）也能有效地预防脑卒中。ACTIV-W研究还证实在高危房颤脑卒中患者中口服抗凝药疗效优于双重抗血小板（阿司匹林及氯吡格雷）。

    二、争议：阿司匹林在老年房颤抗栓治疗中的作用

    1. 抗血小板在房颤患者中的抗栓作用及安全？

    1）在老年患者中，阿司匹林抗栓治疗疗效不优于华法林抗凝，且增加胃肠道及大出血风险。伯明翰老年房颤治疗研究表明华法林治疗组脑卒中、其它系统血栓及颅内出血发生率低于阿司匹林治疗组（relative risk,RR,0.48;95％CI,0.28-0.80;P=0.003）。 UK对1999年至2008年10年32,151例首次发生脑卒中的患者调查表明，与华法林相比，抗血小板治疗不能有效预防脑卒中，患者的血栓风险评分（CHADS2）增加。

    2）双重抗血小板治疗优于单独阿司匹林预防脑卒中，但同时增加大出血风险。

    2. 抗栓治疗新观点：
    1）老年房颤患者中，阿司匹林不比口服抗凝药物有效，不比口服抗凝药物安全。
    2）CHA2DS2-VASc>=1 患者应抗凝治疗。高龄老年，已有一个主要临床相关的危险因素（年龄>=75岁），应该抗凝治疗（无论抗凝强度管理良好的华法林或新的口服抗凝药物）。

    三、挑战

    华法林增加出血的风险，尤其在老年房颤患者中INR波动大，增加抗凝管理难度。新的口服抗凝药物提供了新的选择。

    达比加群是目前在高龄老年房颤患者有使用依据的新的OAC,其为直接凝血酶抑制剂。在老年患者中不增加颅内出血的风险，但与华法林相比，有相似的或更高的颅外出血。加拿大和欧洲建议年龄大于等于80岁的高龄老年患者使用110mg 的剂量治疗。