激光治疗黄褐斑的现状

近日，两位美国迈阿密大学美容医生（Dr. Kaufman及Dr. Woolery-Lloyd）对激光治疗黄褐斑的现状进行了综述，摘要如下。

　　黄褐斑（Melasma）是一种通常出现于面部的获得性色素沉着皮肤问题，因具有长期复发的特性，所以治疗上经常出现两难。解放军总医院第一附属医院皮肤科李蕾

　　按出现部位，黄褐斑在临床上有三种类型：中面部、颊部、颚部。但在治疗方法选择上，这三种类型并无区别。根据黑色素体在皮肤中的位置，按荧光检测（woods light pattern）结果，黄褐斑可分为四种类型：表皮、真皮、混合、不确定。

　　黄褐斑多见于女性，男性患者占比仅占10%。目前，黄褐斑的准确病因未明，但与其他几种因素有关联。其中，最为普遍的关联是怀孕与口服避孕药；其他诱发作用还包括过度日晒、甲状腺疾病或卵巢功能失调等其他内分泌紊乱；而基因也可能是影响因素之一（但目前认为发现特定作用基因）。此外，化妆品、热暴露、光毒性药物及抗癫痫药物也可能与之关联。

　　对于因口服避孕药等因素诱发的黄褐斑，当诱发因素的消失后，色素可能随之消褪，但在许多情况下则继续维持。

　　对于黄褐斑的传统治疗一般着重于消除过度色素沉着。常用疗法包括外用维甲酸（retinoids）、氢醌（hydroquinone）、曲酸（kojic acid）、乙醇酸（glycolic acid）等。最近的治疗关注点包括以大豆和烟酰胺等活性成分防止黑素体传输。防晒是所有黄褐斑治疗中的基本部分。

　　外用药治疗过度色素沉着虽然比较方便，但通常在停止用药后出现复发。因此业界一直在不断寻求新型疗法，而激光或光类设备就是近期的热点之一。

　　值得注意的是，黄褐斑不仅仅是过度色素沉着（hyperpigmentation）问题，许多病例也涉及血管问题（但常被忽视治疗）。也就是说，目前的黄褐斑治疗大多仅注重色素问题，而基本忽视其他因素。在黄褐斑的血管因素方面，外用药往往无能为力，而这却可能是激光疗法的用武之地。

　　激光的作用

　　激光在黄褐斑治疗中究竟有没有用？目前虽然已经有许多关于使用激光治疗黄褐斑的报告发表，但仍缺乏控制良好的随机盲法试验。尽管已经出现以黄褐斑为获批适应症的激光设备，但激光对黄褐斑的治疗功效无疑仍待进一步研究。

　　激光用于黄褐斑治疗最早出现于1993年，初期治疗原理是基于黑色素对特定波长激光具有高吸收性，目前已积累了不少这类成功治疗病例报告。

　　各类Q开关激光（及其与其他激光联合）是最多被试用于治疗黄褐斑的类型。而大多数报告显示，这类治疗引发炎症后色素沉着（PIH）的几率相当高（在某些研究中，甚至高达100%）。

　　为此，其中许多病例常结合采用了外用漂白剂和乙醇酸剥脱以达到全面改善黄褐斑的效果。

　　但是，根据这些报告，很难断定疗效是来自激光还是外用剥脱。

　　因此，大多数医生认为，传统Q开关激光（包括红宝石、翠绿宝石或Nd:YAG）不适宜用于治疗黄褐斑。

　　磨削（换肤）

　　传统磨削（resurfacing，也有译为“换肤”或“皮肤再生”）激光也被试用于治疗黄褐斑。有研究报告表明，无论Er:YAG或是CO2激光治疗后均出现一定程度的过度色素沉着，因此并不适用（Mandloto, Alster; Derm Surg. 1999.）。

　　新一代的点阵（fractional）磨削激光是至今为止最有前景的黄褐斑激光疗法，但也存在其缺点。

　　2005年，非剥脱性（nonablative）1,550 nm点阵磨削激光（Fraxel Re:store; Reliant）获得美国FDA批准黄褐斑适应症。但值得注意的是，作为其批准依据的两项分立研究总共仅涉及20名患者（已是至今为止最大型的同类研究），可见相关研究仍相当不足。

　　据相关研究报告，点阵非剥脱磨削激光在许多病例中的确可以改善黄褐斑，但有时也可能使黄褐斑恶化。

　　为此，常使用氢醌防止炎症后过度色素沉着，同时应采用相当低的能量密度（越高越可能引发PIH）；此外，治疗间隔至少应在一个月以上（PIH可能在治疗后6周内出现，在再次治疗前对此必须密切关注）。

　　非剥脱点阵磨削

　　相关体内研究显示，非剥脱点阵磨削激光对深层黄褐斑（dermal melasma）有效（Goldberg et al., 2008.）。

　　对于适合患者，非剥脱点阵磨削激光可被视为深层黄褐斑的一线疗法；而对于其他类型的黄褐斑，非剥脱点阵磨削激光显然只能是二线疗法。

　　注意事项：治疗后可能出现黄褐斑恶化或PIH；治疗间隔须长于对非黄褐斑患者的治疗间隙；一般使用较低能量参数；大多数患者需预先外用氢醌，并采用严格的物理性防晒措施。

　　IPL及其他设备

　　强脉冲光（IPL）设备也被用于治疗黄褐斑。但许多患者出现改善后再复发，而且常见PIH。

　　此外，Omnilux（LED, Photo Therapeutics）、Spectra VRM双脉冲激光（Lutronic）及Laser Genesis（Cutera）等其他设备也可能对黄褐斑有效，但目前未见已发表数据。

　　小结

　　激光和光类设备应如何应用于黄褐斑治疗呢？在大多数情况下，它们仍只能作为二线疗法；只有在治疗深层黄褐斑时，点阵设备才可能被视为一线选择（但通常需使用外用药物预防PIH）。

　　作者目前用于黄褐斑治疗的激光及光类设备包括：Cynergy laser (595 nm, 1,064 nm, Cynosure)、Fraxel Re:Store (1,550 nm)及Cutera Limelight IPL (520 nm to 1,200 nm)。

　　血管激光主要用于涉及血管问题的黄褐斑。

　　患者选择

　　除了黄褐斑本身，皮肤分型也是选择患者的考虑因素。

　　据作者经验，IV-V型皮肤患者治疗后出现复发和PIH的几率较其他类型显著增高。

　　此外，即使经过小心选择患者，治疗后出现黄褐斑恶化也时有可能。因此，必须向患者事先声明。

　　结论

　　激光对黄褐斑治疗究竟有无作用？对于特定患者，答案是肯定的。

　　作者建议通过一下问题帮助选择适治人群：

　　1、外用疗法是否无效？
　　2、是否长期症状（而非暂时诱发）？
　　3、色素是否存在于深层（真皮层）？

　　如果第一个问题答案为“否”、而其余问题均为“是”，则可采用激光疗法。

　　此外，正式治疗前应先选择不显眼处进行测试。总之，即使对于严格挑选的患者，也应保持谨慎。