正确认识宫颈糜烂

“宫颈糜烂（cervical erosion）”这一妇产科学的专业术语，自1850年至上世纪的80年代，用于诊断“慢性宫颈炎”达百余年。随着医学科学的进步，特别是近10年来对宫颈癌及其癌前期病变病因与发病机理的深入研究，在全球范围内不断获得的大量的循证医学的研究成果表明：大约有15种致癌型人乳头瘤病毒（HPV）的持续性感染（至少超过2年以上），与宫颈癌及其癌前期病变的发生发展密切相关。曾认为与宫颈癌有关的“宫颈糜烂”，现认为与宫颈癌的发生无关。解放军总医院第一附属医院皮肤科李蕾
上世纪80年代，美国的妇产科学专著与教科书将术语“宫颈糜烂”删除，改称“宫颈柱状上皮外翻或移位（cervical ectopy）”。我国也在近年修订出版的妇产科学教科书中将其摈弃。
遗憾的是，迄今国内还有相当多的妇产科医生继续使用“宫颈糜烂”这一术语，给那些虽有“宫颈糜烂”却无宫颈疾病的妇女提供不必要的治疗并可能带来伤害。

一、“宫颈糜烂”的本质是宫颈外翻

国内教科书以往对“宫颈糜烂”的描述是：宫颈外口充血、发红、颗粒状外观。
宫颈被覆上皮在胚胎发生期有两种：原始鳞状上皮与柱状上皮。青春期前，原始鳞-柱交界位于宫颈管内或外或阴道穹窿的任何处。青春期后，在雌激素的作用下，宫颈体积迅速增长并大大地超过了子宫体，随即发生宫颈外翻。外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口，呈“红色粗糙状”：红色是因为柱状上皮呈单层排列其下方有丰富的血管网；粗糙是因为柱状上皮相互融合呈绒毛或颗粒状。过去，将宫颈外口“红色粗糙状”误作“被覆上皮缺失”用术语“宫颈糜烂”描述，这是一个不恰当的、错误的术语，应该放弃。
“宫颈糜烂”的本质是宫颈外翻，这一生理现象会从女性青春期起持续几十年。

二、鳞状上皮化生与宫颈转化区的类型

宫颈被覆上皮由宫颈管内至外依次为：柱状上皮、化生上皮和原始鳞状上皮。宫颈管外口常为宫颈转化区（transformation zone, TZ）的区域。转化区由活跃的化生上皮所构成。
1. 宫颈柱状上皮外移与鳞状上皮化生：已知雌激素作用于子宫颈，可使柱状上皮由宫颈管内移动至宫颈管外。当柱状上皮暴露于阴道的酸性环境中，引起位于柱状上皮下方的储备细胞暴露、增生，分化，进而形成薄而多层的假复层（即化生上皮）。这种由宫颈柱状上皮向鳞状上皮方向转化的生理过程称为鳞状上皮化生，化生大约需1-3周，且不可逆转。女性一生中大约有60%以上的宫颈柱状上皮发生鳞状上皮化生。
2. 新近的研究显示，宫颈的化生上皮对致癌型HPV特别地易感！但原因不明。这就解释了为什么绝大多数的宫颈癌及其癌前期病变位于转化区内而非外。
3. 转化区类型与宫颈病变的解剖学位置：宫颈转化区在女性一生中呈动态变化（即上下移动）。胚胎期（胎盘激素的作用）、青春期、妊娠期或长期口服避孕药的妇女，其转化区多位于宫颈管外口（旧称“宫颈糜烂”），其内的鳞状上皮化生十分活跃。
为判断宫颈病变的解剖学位置，阴道镜下将转化区分为三种类型：
I型转化区（满意的阴道镜检查）：转化区全部位于宫颈管外。
II型转化区（不满意的阴道镜检查）：转化区部分位于宫颈管外/部分位于宫颈管内。
III型转化区（不满意的阴道镜检查）：转化区全部位于宫颈管内。
绝大多数的CIN或宫颈癌位于转化区内。识别转化区的类型，是为了判断宫颈病变是位于宫颈管内、外、还是内外皆有？了解宫颈转化区的类型与鳞状上皮化生机制，对临床医生识别宫颈的病生理变化并对宫颈疾病进行鉴别诊断是十分有用的基础知识。  

三、治疗“宫颈糜烂”有悖医学伦理

几十年来国内对宫颈中、重度糜烂提倡给予电熨、激光、冷冻等物理治疗。近年来还将西方发达国家专门用于治疗宫颈癌前期病变（CIN）的LEEP（即宫颈电外科环形切除术）技术，也用于宫颈糜烂的治疗。在经济利益的驱动下，这种治疗有进一步扩大化的趋势，令人十分担忧！
治疗“宫颈糜烂”的危害都有那些？首先，治疗“宫颈糜烂”有悖医学伦理，因受治妇女可能并无宫颈疾病，治疗带给妇女身心的负担与经济的损失是不应该的！其次，不做宫颈筛查即行治疗，可能遗漏宫颈浸润癌或高级别癌前期病变（CIN3/AIS），这对患病妇女来说是危险的。另外，治疗还可能带来以下伤害，如：宫颈外口粘连或闭锁、创伤导致“宫颈炎症”或“宫颈子宫内膜异位症”引起性交后出血或长期白带有血、宫颈机能受损致妊娠期流产或早产等等。
人们认识宫颈癌已有200多年历史，在不发达的国家与地区，宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。在我国的多数地区，因医疗条件有限，临床医生习惯仅以肉眼观察来判断宫颈有无疾病。可经肉眼辨识的宫颈浸润癌仅为少数。典型的宫颈浸润癌，其解剖学外观多有失常，癌组织的无序增长使宫颈呈不规则或菜花状，表面多伴有被覆上皮的脱失（即真实的糜烂：其病理学意义与浅表溃疡相一致）或有侵蚀性、空洞型的溃疡，宫颈表面常有出血或接触性出血等。少数外表光滑的宫颈也可能在宫颈管内掩藏着病变，仅靠肉眼观察来判断有无宫颈疾病通常是困难的。

四、宫颈癌前期病变的诊断方法为“三阶梯技术”

宫颈浸润癌起源于子宫颈的鳞状上皮或腺上皮。其自然史的早期阶段为高危型HPV的持续性感染，导致宫颈移行区上皮的成熟分化过程被缓慢地破坏，这一早期阶段即为宫颈癌前期病变（≥CIN2/AIS）。筛查子宫颈的主要方法为宫颈细胞学，辅助方法有高危型HPV DNA检测。确诊宫颈浸润癌及其高级别癌前期病变（≥CIN2/AIS）的方法为“三阶梯技术”，即：宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学。
治疗高级别癌前期病变的方法只有一种：切除全部病变。