膝关节纤维性强直

 

    各种关节创伤如果处理不当，固定时间过长，可引起关节的粘连，甚至纤维强直，严重影响膝关节的功能，甚至造成残疾，因此膝关节强直的治疗具有重要意义。由于下肢长期固定，未能及时进行膝关节功能锻炼，关节内静脉及淋巴回流障碍，组织水肿，渗出增多。关节腔内出血难以吸收，逐渐纤维化，瘢痕形成引起关节内粘连。股四头肌继发粘连并挛缩，严重时与股骨干粘连，出现骨化性肌炎。若髌骨骨折可出现髌腱挛缩，髌骨低位。髌旁支持带粘连挛缩亦可束缚髌骨活动，影响屈膝功能。有时韧带内发生异位骨化，严重影响关节功能，最后发展为整个伸膝装置的功能障碍。北京大学第三医院运动医学科陈连旭

    【局部解剖】  伸膝装置包括股四头肌、腱及其扩张部和髌骨、髌韧带、髌股关节、胫股关节等参与伸膝功能在内的结构总称。一个良好的伸膝装置必须具有健康的髌股关节及胫股关节面，良好的滑膜、滑液、滑润机制，健全的韧带、关节囊及髌股支持带，有力的伸膝肌力及充足的运动范围，失去任何一项，均可导致功能障碍。
    【临床诊断】 主要表现为膝关节屈曲受限，严重者关节僵直。X线上无骨性强直的改变，但可见到软组织钙化、骨质疏松等。

【手术适应症】 膝关节强直运动功能障碍可同时引起关节软骨的退变，加重损害。在青少年还可影响肢体发育，应尽早治疗。

    1. 非手术治疗

    （1）预防：最有效的方法其实是预防。在损伤或手术后早期在不加重损伤的情况下尽早开始伸屈练习。某些急性损伤如前交叉韧带急性断裂，在早期可以先进行消除炎症和恢复活动度的治疗，待急性炎症消退，活动度接近正常后再行手术治疗。损伤或手术后固定时间不宜过长，避免应用贴皮石膏固定，可采用棉花夹板加石膏固定，因为棉花夹板本身可以使关节有不超过15º的活动范围，有预防粘连的作用。

    （2）药物及物理治疗：口服非甾体类消炎药有助于减轻炎症反应和缓解症状。伤后或术后早期可以应用激素静脉注射来减轻炎性反应和预防粘连。冰疗有助于减少肿胀和炎症。关节皮温增高，炎性反应较重时可以使用化骨I号（清化止痛散）等药物外敷，减少粘连和钙化的形成，效果良好。为了早期活动，又要维持一定程度的固定效果，可以采用活动支具或动力型夹板固定，有助于防止粘连。

    （3）麻醉下推拿：出现粘连达3个月至半年，上述治疗及康复锻炼效果不明显，可以采用麻醉下推拿，帮助撕开未成熟的粘连带，恢复活动范围。切忌暴力推拿，以防加重损伤和粘连，避免并发症如骨折和肌腱韧带断裂。

    2. 手术治疗  3~6个月间康复锻炼及推拿无效可以采用手术治疗。半年以上的粘连往往纤维组织已经成熟，质地硬韧，推拿很难奏效，且易出现并发症，因而需要手术干预。

    【体位与麻醉】 仰卧位，硬膜外麻醉或全麻。

    【手术步骤及术中注意事项】 手术治疗包括一下方法：

     1．关节镜下粘连松解 

（1）此方法适于粘连时间不长，粘连范围不广，肌肉或肌腱组织没有短缩或骨化者。

（2）经常规关节镜入路松解，利用刨刀、钩刀和篮钳清理粘连组织。

（3）关节内腔隙较小的可以在做关节镜入路后，直接用钝器松解，制造一定腔隙后入镜，直视下切除粘连带。

     2．切开粘连松解术  粘连时间超过6个月，粘连较重者可以使用本法，将关节内的粘连带切除，松解髌骨，创伤稍大。

     3．股四头肌成形术：此方法适用于严重关节粘连的病例。

（1）膝关节内侧或正中切口，彻底松解关节内粘连组织，解放髌骨。

（2）沿股直肌边缘向上切开，将股四头肌内外侧头从其附着处游离，并将将股中间肌与股直肌分开。

（3）若股中间肌粘连挛缩，影响伸膝功能，可斜行切断或延长缝合挛缩的股中间肌。

（4）尽量不要延长股直肌，以防伸膝无力，有必要可以松解股直肌髂骨止点。

（5）一般不切除髌骨。

    4．如果伸膝装置粘连严重，特别是髌股关节和胫股关节破坏严重，松解效果差，可行关节置换术。

    【术后处理与康复】

1．术中松解后被动屈膝应达120º以上，可放置硅橡胶预防再粘连。硅橡胶

一般术后3~4周取出，不宜放置过长，以防发生硅橡胶性滑膜炎。

2．术中止血彻底，术后关节内放置负压引流。

3．术后尽量不做屈曲固定，以免造成皮肤坏死和神经损伤。

4．术后3天开始屈曲练习。引流约一周左右才予拔除，开始扶拐下床活动，

练习屈膝功能。2周去拐，练习下蹲。

5．屈伸膝练习切忌暴力和过多，防止并发症如骨折、伸膝装置断裂、皮肤

裂开、皮肤坏死和骨化性肌炎等发生。一旦发生也需要在保护膝关节功能的前提下采取保守或手术修复措施。