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- 粟秀初主任医师
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医院:
空军军医大学(第四军医大学)
科室:
神经内科
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- 周围神经病、肌病和癔病所致瘫痪的的临床诊断思维
- 作者:粟秀初|发布时间:2013-03-12|浏览量:567次
周围神经(因含有运动神经纤维)和肌肉疾病(肌病)病人在目前的日常接诊中仍不少见,可同时出现受损肢体的瘫痪、肌张力降低、腱反射减弱或消失,以及肌肉萎缩等相同的临床症状和体征;癔病性瘫痪亦可出现上述运动和感觉障碍,久病后还可出现废用性肌萎缩 症状,会给缺少神经解剖知识和经验的非专科和基层全科医生带来诊断上的某些困难。因此,有必要从其诊断细维上提供下述建议供参考和减免不必要的临床误漏诊。西京医院神经内科粟秀初
一、如何鉴别周围神经病和肌病所致的瘫痪
周围神经病和肌病虽可同时出现上述相同的临床症状和体征,但从本质上讲仍分属于两个不同组织结构和系统的疾病。只要细心求证,仍可从中发现各自不同的临床特点供鉴别。
1、 肢体疼痛性质有差异 由于周围神经和肌肉中均存在有感觉神经,故受损后均会引起疼痛。一般而言,除少数急性炎性肌病病人的病肌局部可有不同程度的自发性疼痛和压痛,多数肌病病人少有或不出现自发性疼痛和压痛。相反,周围神经受损多出现自发性疼痛、活动时的牵引痛和向该神经支配区的远端放射性痛,并在该神经径路上的某些体表处存在轻重不同的压痛。
2、 皮肤感觉障碍有差异 周围神经中通常多含有支配其体表皮肤的感觉神经纤维,且
多与其运动神经纤维相互伴行。一旦周围神经受损,瘫肢的相应体表皮肤部位可查见相应的感觉减退、消失、过敏或异样。肌肉中则没有支配其相应体表皮肤的感觉神经纤维,受损后虽可出现病肢瘫痪,但不出现其体表皮肤的感觉障碍。
3、自主神经症状有差异 周围神经中的自主神经纤维常与其运动、感觉神经纤维相伴行。一旦受损病肢除有运动、感觉症状外,还可出现受损肢体部位的皮肤温度下降、色泽苍白或紫绀、指(趾)甲弯曲变脆和皮肤角化增生等自主神经受损症状。相反,肌肉内不含有上述自主神经纤维,故受损后瘫肢不出现上述的自主神经功能受损症状。
4、临床体征的对称性有差异 肌病大多由全身性原因所致,而大部分周围神经病乃由较多局部性病因所致、故前者的临床体征较后者更具有较好较多的对称性。
5、电生理检查结果有差异 周围神经病损伤了其运动和感觉神经纤维,肌电图检查呈现失神经性变性反应,运动和感觉神经传导速度减慢;而肌病损伤了其肌肉纤维,肌电图检查呈现动作电位的减少和波幅降低等肌病性反应。
二、如何鉴别癔病所致的瘫痪
癔病病人亦可出现肢体瘫痪、感觉症状,有时不易与周围神经病相区别,但癔病一般常有以下特点可助鉴别:
1、发病多急骤,常与明确的精神因素(外在的和内在的)密切相关或被诱发。
2、临床症状和体征多变,与神经的解剖生理功能特点不相符合,且多有夸张和做作,且易受暗示的影响。
3、详细而周密的体检,不能发现相应的器质性病变旁证。
4、肌肉呈废用性萎缩,与神经病性肌萎缩有明显差异
5、既往有类似的发作病史,对暗示治疗有效或奇效;
6、平时具有一定程度的癔病性格,如好感情用事,遇事易冲动,富于幻想和好表现
自己等。
三、如何确定周围神经病变的具体位置(定位诊断)
如确定为周围神经病变,尚须进一步明确病变是位于周围神经的脊神经根、神经丛、神经干还是神经末梢,即所谓的病变定位诊断,一般可根据下述临床症状和体征特点予以确定。
(一)脊神经根病变
1.脊神经后根病变 病肢常出现自发性的放射性疼痛(神经根性疼痛),在该神经根支配的体表部位可查得带状的(根性)感觉过敏、减退或消失区。在病侧受损神经根的椎旁相应部位可查得压痛和叩击痛,疼痛还可向远端放射。
因脊神经后根神经节易被带状疱疹所感染,病变时除有上述脊神经后根病变的临床表现外,常可在其感觉障碍的体表皮肤上伴发带状疱疹。
2.脊神经前根病变 病肢仅出现受损肌群的节段性肌肉萎缩,并伴有不自主的肌束震颤(因神经纤维受刺激之故)。
3.脊神经前、后根联合病变 病肢同时出现多条和轻重程度不一的脊神经前、后根受损症状和体征。
(二)脊神经丛和神经干病变
脊神经丛和神经干系由多条脊神经前、后根的运动、感觉和自主神经纤椎所组成,且相互交错和相互伴行。一旦受损受其支配的肢体将同时出现神经丛性或干性运动、感觉和自主神经症状和体征。
(三)多发性周围末梢神经病变
因同时含有运动、感觉和自主神经纤维的多条周围末梢神经受损,双臂、双腿或四肢末端部位可同时出现长短不同的手套、袜套式肌无力、肌萎缩、感觉障碍和自主神经症状和体征。
E-mail suxiuchu@fmmu.edu.cn
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