信息时代，肿瘤专科医生如何面对技术挑战？

 ??谈当代医生的自我知识更新
医生，是一个极特殊的职业。西方医学鼻祖希波克拉底在医学生誓言中反复强调：医生不仅要技艺娴熟，而且需品德高尚。裘法祖前辈说过一句颇有道理的话：德不近佛者不可为医，艺不近仙者不可为医。而一个病人则说道：医生，是上帝伸向这个世界唯一的手。危急时刻救人一命或者痛苦之际帮助安慰，这些确是医生职业的神圣所在。为了使得这只伸出去的手更加可靠和有力，一个医生就要不断刻苦修炼，以向技术的最高境界前进，寻找传说中的“绝世武功”。日照市人民医院肿瘤科孟令新

　　现代学术型医学的教育使命，后工业化时代人们对高品质健康生活日趋增长的美好希望，决定了医生教育本质上是一种超级精英教育。由于特殊的国家发展模式，我国医学教育目前仍然未能施行根本性的变革，来建立世界通行的医生培养制度。我国医生所受的教育水准普遍偏低，从我国医生培养制度的历史演变看，当今的医生时代堪称“后赤脚医生时代”。提高我国的医疗服务质量有许多方面需要变革，但医生资质的正规化是最基本的医疗改革。作为后发国家，我国和欧美现代国家在各方面均有较大差距，教育是最令人诟病的领域。据知名评论家评估，我国与发达国家在教育领域的差距达数十年。其实，你我身在医疗体制内的各位都应该明白，说医学教育和国家医疗保健水平和人家的差距是数十年，算是非常客气的说法！

　　两年前，为解决日常工作中遭遇的疑惑和迷茫，我曾前往某国家级肿瘤中心游学半年。期间在多个专业学习和体验，感触颇深。此后，思考良多：哪些事情我们是可以做的？我们前进和努力的方向在哪里？为此，我开始主动了解发达国家的医学体系，接触到国际权威肿瘤学教材，深感“相见恨晚”。国内不少前辈们，在经历心灵煎熬的肿瘤科工作后，初次接触那些经典教材也有类似的体会。主持Abeloff《Clinical Oncology》的翻译工作的徐光炜教授，就讲述过他初到美国接触此书时“如获至宝”的情感震撼。感动于现代肿瘤学前辈们卓越的努力和开拓进取精神之时，我也被无数饱经痛苦的肿瘤患者们的勇敢坚持所感染，因他们对生命价值和意义的追寻而使得如此宝贵知识得以被挖掘并不断流传和更新，也使得后人在黑暗之中的探索有了指路明灯。

鉴于我自己所受的医学教育同样也陷于这种尴尬的境界，尤其是住院医师培训这一阶段。惭愧之下有心重头再来，但我自忖是没有志气和财力去国外接受住院医师培训的，所以只能自修。在多年来的实践中，竟然也渐渐感觉到自己在有所进步，所以斗胆就我国目前这种医学教育环境下如何提高自己的临床实践能力做一个初步总结。个人觉得，这些建议对我国数量众多的二线三线医院的多数肿瘤专科医生或有助益。

一、可以奉为医学圭皋的经典医学教材

　　肿瘤学在我国还算是一个新兴的医学专科，大中型医院纷纷建立肿瘤科是最近二十年内的事情。在海外文明国家，肿瘤学是现代医学非常重要的分支，学科体系庞大而复杂。国际上有很多享有盛名的肿瘤专业学术团体和肿瘤中心，比如UICC、AJCC、NCI、ASCO、ESMO等都是富有盛名的肿瘤研究学会或机构，而MD Anderson、MSK则是一流的肿瘤临床研究中心。在这些学会及其骨干会员的不少多次再版的知名教科书堪称一流，最著名的当属PPO（Principle and Practice of Clinical Oncology）和ASCO编写的Clinical Oncology（主编是霍普金斯大学的Abeloff），其次UICC和贝塞斯达的肿瘤学手册等也是非常好的教科书，一些顶级医学中心也出版自己品牌的肿瘤学教材，比如《The Washington Manual of Oncology》就是一个不错入门级简明读本。基于我从事的肿瘤内科专业，我选择了几本专科书作为自己的学习材料：MD Anderson的外科手册，Roland T Skeel的化疗手册，从台湾高雄医学院走出去的康奈尔大学教授赵坤山写的放疗手册（Radiation Oncology: Management Decisions ），以及MSK整合医学中心编的辅助治疗参考（The Complete Guide to Complementary Therapies in Cancer Care）。这些书多数都有中文版，不喜欢看英文的可以参考。于世英教授一直鼎力推荐Roland T Skeel的化疗手册，并说她是“最好的化疗书”，我粗读此书中文版，觉得名不虚传就购买了原版。

　　国内不乏优秀专著，储大同的化疗手册就很有权威性，适合大多数肿瘤专科医生参考；而被金显宅老前辈视为全才的得意门生张天泽编写的《肿瘤学》，则被我国老一辈肿瘤学家称为我国肿瘤专科医生的标准教科书。参编此书的作者来自本土，多数是肿瘤学领域成名许久的大腕级人物，他们往往接受过良好教育并且是我国肿瘤学事业的开拓者。此书有我们最需要的中国经验融入，一定意义上讲，在中国做肿瘤专科医生，此书是必修的。复旦汤钊猷老先生是我国肿瘤学界德高望重的学者型专家，由他主持的上海版本的《现代肿瘤学》也是一部颇有价值的参考书。另外老先生还编写过一本《汤钊猷临床肝癌学》，内中由许多原创性的思考，是珍贵的肝癌研究参考书。通览此书，可以了解这位具有国际声誉的学者有过怎样的科学研究心路。

二、反映医学最新进展的医学文献

　　常常在想，汉医学无疑是古代世界医学的一支奇葩，以其独特健康观为古代医学科技增色不少。当西方医学在黑暗和蒙昧中痛苦挣扎的时候，汉医学取得了何等辉煌的成就。即使在今天，汗牛充栋的汉医学典籍也确够令人赞叹的了。中医学最终还是衰落了，原因或许和其本身缺乏现代科学技术支撑有关吧。西医学肇始于古希腊希波克拉底一派，后人称之为学术型医学（Academic Medicine）的起源。自维萨里时代迅速发展，直至成为现代医学的主流，在于其具有不断地进化和变革的强大内驱力。从解剖学、细胞学到基因组蛋白组技术，生物学的每一项成就都一直在推动着西医学的进步。即使在其它科学领域，几乎每一项科学技术的成果都最终会推动现代医学的发展，达芬奇手术机器人、重粒子放疗技术、现代医学信息系统等无一不是新科技成果的照耀下诞生的。而世界范围内的临床试验，则通过不断验证目前治疗技术的有效性，来改变疾病的治疗策略，最终达到提升医疗服务质量的目的。

　　西医学是一个开放的学术型系统，其发达程度几乎达到了兼容并蓄的地步：各国几乎所有行之有效的传统医学或民族医学、民间医学都被重视和研究，不少方法最终被纳入医疗体系；泛医学的概念几乎无所不包，尤其是人文类的成果，甚至人智学、神智学也被包含进来，以回归医学本质中本来就有的人性的一面。这方面最典型的变化就是，西方发达国家广泛在肿瘤治疗领域采用了整合医学的观点，美国几乎每一个著名的癌症中心都有专门的整合医学研究部门。著名的MSK癌症中心有一个国际化的整合肿瘤学研究团队，他们对在癌症患者中广泛使用的草药做了非常系统的研究，在其官方网站列有非常详细有关草药的科学数据，极具参考价值。

　　想要掌握医学前沿的研究动态，就需要在浩如烟海的医学文献中有效阅读。最新的医学发现，往往只要0~6月的时间就能够被世界所知晓。获得这些信息的来源，就是无数的知名医学杂志。肿瘤学文献数量巨大，最牛叉的文献一般都发表在一些顶级杂志。就临床肿瘤学而言，以Lancet、NEJM、JCO、Cancer、CA等影响力较大。医学文献具有传承性，深入了解一个问题的最好办法，是看和这个问题相关的论文及其演变规律。我国多数医生的科研训练不足，有效检索医学文献最终转化为临床实践，需要一个循序渐进的过程。

一些知名的中文刊物也发表有少数优秀的临床论文，如《中华肿瘤杂志》和《中国肿瘤临床》、《癌症》等。不过总觉得这几本杂志目前偏向“生物技术路线”，所发论文离多数医院现实的临床问题甚远，且缺乏人文气息。但不少发表于九十年代之前的论文极有分量，作者们现在多数已经是江湖上成名已久的大佬。肿瘤医学天然和其它医学亚专业密不可分，所以阅读专业期刊不能只看本专业的。俗话说，“它山之石，可以攻玉。”。浏览其它专业的杂志，常常有意想不到的收获和感悟。

三、认真执行每一项医学实践

　　陈菊梅是我国德高望重的肝病专家，有一篇报道说陈老前辈对待每一个病例都特认真，遇有疑问，必定检索文献找出答案，创下了无一例误诊误治的惊人记录。陈菊梅是一个事业心极强的人，是我国优秀医生的代表性人物，是那种非常值得尊敬的老前辈。对多数医生而言，做到这种成绩确实是太难了。临床医学有许多有待解决的黑洞，虽确实需要临床之际不容有一丝疏忽，但真正能做到万无一失，有时也是非人力所能达到的。内科巨擘张孝骞老人常说：“如履薄冰，如临深渊。”，讲得就是这种心情。

　　现实中，中国绝大多数临床实践的质量不容乐观。由于我国缺少合格的医学教授，真正有机会获得一流教授带教的人必定只是少数，多数年轻医生得到的住院医生训练极其有限。如果想在这样的环境中进步，就需要不断自学和探索，想法设法弥补我国医学职业教育的落后与不足。美国医学教育起飞并超越欧洲，很大程度得益于Halsted对德国医生教育训练机制的引进。我国民国前后的一些老牌医学院校，原也是有这种优秀培训机制的，例如协和泌尿外科创始人谢元甫就极其重视人才培养。1938年，谢元甫教授访问美英等国的13个著名泌尿外科机构后，认为芝加哥大学的Charles B Huggins教授的工作最为优秀。其后，包括吴阶平在内的多人被送往该处学习，他们后来都成了我国泌尿外科的开拓者。就我国的医学教育现状而言，连多数地方的住院医师制度也只剩下了骨架。除大学附属医院和大型医学中心尚存皮毛外，多数中小型医疗机构（其实根本没有住院医师训练的资质）的医学生得到的训练，几乎可以称之为“空白”或者“糟糕”。

　　医学实践中的每一个患者，都可以说是我们的考官，我们需要对病情各异的患者进行详细的评估以得出的初始诊断。对于多数癌症患者来说尚需要获得病理依据，才能设计治疗方案，密切观察初始治疗的反映，然后制定长期的康复计划。癌症目前仍属于黑洞性质的医学难题，许多患者在初始治疗的时候就缺乏治愈机会。晚期患者治愈的案例非常罕见，多数患者在五年内死亡，他们大多数需要持续接受治疗，直到死亡。据估算，中国目前每年的晚期癌症死亡例数超过两百万，然而我国在晚期癌症基础和治疗方面的研究和实践都处于极其低下的水平。多数患者在治疗失败后得不到合适的医学建议和处置，要么处于持续治疗的循环之中，要么被淡忘和漠视。其实，这种现状正是一个新兴学科对我国医师培养制度非常深刻的拷问！

近年来，过度治疗作为一种现象被媒体过度热炒，其实这个话题的确非常值得关注。因为我国的有些过度治疗不仅和医学水平有关，而且和利益冲突密切相关。一位老前辈曾很痛心地说“有些医生丧失了道德底线”，这个论断是不算过分的。但事实上，医学实践中有很多治疗方案对某一具体患者是否有益，是并不明确的，尤其是对那些缺乏经验的医生而言。所以，医学实践中是充满变数的。循证医学强调了实践的文献依据，但是达到个体化治疗还有非常漫长的道路要走。尤其是晚期肺癌，对大多数病人而言，积极抗癌治疗并不会给他们带来很大的好处。如何解决这个治疗决策难题？是一个很值得探讨的医学课题。

　　由于医学实践的规范化和标准化的需求，各种指南和共识大规模出台，非常有力地改善了肿瘤学实践领域的乱象。鉴于我国合格的肿瘤专科医师的缺乏，未来推广规范仍是我国肿瘤治疗领域的艰巨任务。但对于成熟的肿瘤专科医生而言，指南只是具有参考价值，因为指南的设计是征对大多数医生的实际操作能力来设计的，需要考虑到执行的便利性和可行性。作为谙熟癌症原理与原则的肿瘤学家们，当然应该有自己超越指南之外的开创性发挥（要不医学进步何来？）。

　　除了指南外，流程化的工作模式、建立各种常见的病症的SOP等现代医院的科学化管理策略，对提高我国多数医疗机构的服务质量极具参考价值。流程管理和SOP以及临床路径这些概念起源于西方企业管理制度，而医疗服务中八成左右的工作是重复性的，实现高效安全高质服务借用企业管理中的某些制度是可行的。流程管理等现代企业管理手段设计科学，已经越来越受到医疗服务提供者的重视，国内甚至有些医院已经引入ISO9001医院质量管理体系和JCI（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）国际认证。相信假以时日，我国同样会实现医疗机构管理的科学化。

作为一线的实践者，尤其是在经验与知识不足的时候，细心工作和及时地向周围各种资源获取帮助就显得非常重要的。信息化时代，触手可得的电子数据库是现代医学进步的表现之一。每一个成绩斐然的大师们都无可否认，他们的技艺也都是在经验与教训的不断积累中通过一步步勤奋思考和不断学习才得以提高的。

　　英国剑桥出过一个CCU（Clinical Cases Uncovered）系列的病案分析，涉及临床各科，论述和临床密切相关的理论知识后精选典型病案加以层层深入分析，其后附有自我测试。其中诊断和治疗决策过程的分布讲解是其精华，十分出彩，使得我们足不出户也可以从中可以体会到国外同行们严谨的医学诊治流程。国内也有不少类似的病例分析，但个人感觉还是较这个系列逊色不少，CCU是一套值得仔细体味的好书！

四、利用各种学术活动与同行交流

　　改革开放后，尤其是最近十来年学术交流活动增多。虽然有些会议颇多商业色彩，但学术交流气氛还是有的，其中不乏优秀专家的精彩演讲。在台下默默受教后再发言交流，或者看更牛的精彩提问和回答，不啻是一件美事。尤其是那些中心城市、中心医院的医生有很多这样的机会，甚至有些地方会议多到滥的境界。有选择地听，根据自己的钻研方向去听，对于重要的会议，应尽量预先留出时间。最近两年，有几场会议印象较为深刻。一次是某肿瘤中心举办的国际肿瘤研讨会，气势宏大，还有MD的知名专家参加，国内的牛人也不少。那时候我正好结束进修，这个会议对我而言颇有总结性的味道。还有一个会议是今年的一个微创消融学习班，来者多数是该领域至少有十年以上实战经验的成名专家，讲者用语幽默，选题又极具匠心，精彩的演讲结束后尚有意犹未尽之感。

　　美国的医学教育水平及医生水准相当之高，梅奥，因作为世界一流的医学服务提供者而蜚声业界。一次参加本地的一个骨肿瘤研讨会，竟然有幸见到梅奥的骨科主任前来交流。他们的手术也做得骇人，讲的是骨盆肿瘤的切除与重建，挑战性极强。后来又见到芝加哥大学一位医生到本地演示手术，现场和参观者有不少交流。看了他的手术后，终于明白他们为何能培养出一流水平的住院医生。那位医生在台上指导一位笨拙的博士生手术的时候极富细心和耐心，感触颇深。之前我曾经在一家一线肿瘤中心参观手术，两个月中没有见到一次这样感人的场景。

　　医学是一门实践学科，经验性非常强。与在本行业经验丰富的高手交流，或者直接身临其境（进修）去体验他们的工作方式会有事半功倍的效果。一个人的经验终究是有限的，别人的经验可以成为我们经验局限性的有益补充。如果有优秀的上级医生或者同事，也可以是非常好的学习资源（但是多数人不够幸运，很多中小医院的副高自己都欠缺充分的培训，由于资质认证和薪酬获得制度原因，这种形势在当前更为严峻。）。

　　学术交流中，有时候就需要自己也来做演讲者。其实演讲本身更有促进性，因为演讲者一定要充分熟悉演讲题目才行，无论是会议或者讲座，甚至科内的小讲座，对演讲人都是一种促进。医学是一门正在发展中的学科，本身有很多黑洞需要我们去点亮，演讲有些漏洞也是在所难免的，有心人指出对我们而言不啻是一种幸运。诚实是一种美德，演讲最忌充大佬，其实在不断进化的现代医学大厦面前，大家都是探索者，水平高者不过先行一步而已。记得有人在一位诺贝尔奖获得者演讲结束后提出一个问题，演讲者极为坦诚地告诉那人：他并不熟悉该领域，所以无从回答。所以，良好的演讲交流气氛或许就在于期间的积极提问和坦诚交流吧。

　　随着时代发展，信息技术在使得我们获得无尽的文献的同时，也可以让我们足不出户就参加网络医学会议。礼来大讲堂就做得不错，可以会后即时向知名专家提问，获得宝贵的交流机会。近年来，CSCO年会的视频可以在官网免费观看，对于因各种原因不能现场聆听者来说非常有福。有时后，我会被一些医生的演讲状态所感动，觉得听这些极富个人魅力的医生们的精彩演讲不啻于一次艺术享受，收获的不只是智慧和启迪，还有激情和动力。

五、写作科学论文

　　对于有些人来说写作论文算是一个沉重的话题，牵涉到职称名利等一些很现实的东西。其实写作论文本是交流发布自己就某一专题有所新发现的一种途径，发布新发现是医学发展动力所在。第一位乙醚麻醉实施者就因没有及时发布自己的成功案例，而一度使得这种可以极大地减轻手术痛苦和恐惧的新技术没有大面积推广开来。而第二位发现者不仅发布了这个案例，而且还在麻省总院做了演示，从而使得外科学进入一个崭新的时代。二十年前的大学时代，有一位优秀的外科老前辈告诉我，他的手术小组执行断指再植首次成功的时间比上海陈中伟教授的还要早，但是因没能及时发布成果，最后则这个荣誉还是要由陈中伟教授来获得了。后来，这个方法被称为医学的重要进展而使得无数人受惠。

　　现代医学的不断进步是建立在无数医学工作者的不断努力中的。纵观医学史，医学的发展是由无数的著作和文献构成的：比利时人Andreas Vesaliua于1543年发表的《人体结构》及德国Rudolf L K Virchow于1858年发表《细胞病理学》都堪称经典，有力地促进了现代医学的发展。近些年来，大规模的临床试验被广泛用于评价治疗方案的有效性或价值，医生们需要不断更新知识以重新评估一些令人生疑的治疗方案。比如：到底哪些肺癌病人需要在完全切除病灶后执行化疗，而这些辅助化疗的价值有多大？晚期肺癌哪些情况下需要考虑化疗？能带来多大的价值？这些问题被设计成一个数学统计问题来处理，数据收集后的结果分析往往会给出答案。对数量巨大的研究人群执行研究获取数据最终做出统计分析以确认疗效是一件相当费时费力的事情，但它的结论往往会较为客观地确定一种诊治方法的价值有多大。看起来临床试验是一个很笨的办法，但是目前我们还没有找到更客观的办法来确认疗效，个案疗效很多都不能重复结果而不能令人信服，比如中医药治疗癌症在很多情况下就处于这么个状态。实际医疗实践中，一些有害而又疗效不确切的治疗方法被广泛使用，我们应对他们的价值谨慎考虑。所以现代医学的基础之一就是强调证据，必须有证据说明治疗方案的价值才行。一篇标准的论文必须用符合科学的方法来说明医学服务的价值或者有效性，这样现代医学才会有牢固的基础。

六、积极创造条件到海外交流

　　相对于发达国家的医疗服务的水准和从业人员的专业性来说，我们与人家是有不少差距的，我们必须对此有清醒的认识。就国家层面而言，短时间内赶超发达国家的医疗服务水准不太现实，那将是一个庞大的系统工程，也需要强大的物质基础做支撑。像旧中国一样在国内建设几个协和湘雅样的示范医院的想法，是可行的。国内有些已建或者在建的医学中心，希望能起到旗舰的作用。对个人而言，达到人家的水准，只要我们付出艰苦努力就完全有可能在十年左右的时间内达到。很多国内医学院校毕业的学生或者医生，在美国历尽艰辛终于获得医生资格证书的人也不下千人，甚至有苏州医学院本科医科院硕士拿下美国外科医师资格证的例子。但对大多数医生而言，最现实的问题是拿下英语，认认真真通读至少一部本专业的经典教科书，你会发现其中有中文版里体验不到的乐趣和兴奋，你也或许会了解到另外一个你之前所不知晓的世界。

　　外语和专业上的缺陷，是大多数人去海外一流医学中心无法回避的障碍。出国前应该有充分准备才不至于浪费掉宝贵的机会，对目的医院目标科室和目标导师充分熟悉。这些资料可以从医院网站及其发表的论文专著等获得，如果能找到教授本人的讲课视频则最有帮助。也可以借他们来我国讲课的机会与之直接交流或者通过邮件的交流，以达到了解，以免错投师傅。外出学习者的目的一定要清晰，是宏观了解，还是深入研究，出发前要做足功课。

　　医学是一项无限的事业，需要反复实践和再学习的过程。先前读医学史，一直为一个动人的场景所激动。令人尊敬的奥斯勒爵士这么一位在医术和道德修养诸方面均可以堪称大师的人物，有这样一个细小的生活习惯：每天无论多忙，他都至少要抽出数十分钟时间在睡前读书学习来更新知识激发思想。我现在非常理解爵士的习惯，对于爵士来说，这已经不是一种强制或者紧迫感，而是作为一个医者的他，深深洞悉在医学本身并非完美，有无数的问题需要解决。也或者，是医学探索所特有的魅力和乐趣，已经将爵士带入人类对理性世界追求的最佳境界了吧！大师风范，高山仰止。爵士留有《临床内科学原理》、《生活之道》等著作传世，他不愧是现代医学发展史上的一座令人肃然起敬的大师级人物。

　　它山之石，可以攻玉。六十多年前，美国医学经过多年的积累和沉淀终于在综合实力上超越欧洲成为世界医学中心，因此多数国人开始选择美国作为进一步深造之地。现代医学是一个开放的不断进化的大系统，远远不是某些人心中所理解的那样狭隘自闭和本质上的反人性。面对新的现实需求，现代医学会不断应对挑战，各国传统医学或者民族医学，不过是人类医学发展过程中的一些各自为政的原始阶段而已。历史已经证明，唯有现代医学才能承担为现代社会提供有保障且不断优化的卫生保健服务这样的历史重任。尚年轻的现代医学体系是存在漏洞和缺陷，但这只能说明她有更广阔的发展前景而已。在一个多数医生将《伤寒论》作为圣经来读的国度，是谁扑灭了1910年的东北鼠疫大流行？又是哪种医学使得“生个小孩都常常死人的时代”成为一种历史或传说？这些事实已经足够说明问题的了。

　　西方世界是现代文明的策源地，无疑是我们自强崛起寻求自身发展道路的老师。在医学服务领域，夜郎自大、固本自封而又狭隘的医学民族主义是没有出路的。经过真实的海外或者虚拟的海外学习（如果实在没有机会出国，去读他们的原版书、浏览相关网站等资料，在国内会议和互联网上和他们交流。），我们整个医学素养一定会走上一个新的层次，也就一定能在我国的医学实践中做出不平凡的成绩来。
后记：第一次和家人一起度过一个完整的国庆长假，没有值班的琐碎和烦恼。可以一个人静静地将多年来的坎坷做一点思考，受战友鼓励这篇帖子总算没有烂尾。这些粗浅的看法肯定有很多缺陷，希望大家结合自己的经验谈点自己的体会。文字细节在修改中，准备选择一家医学专业的报纸或者刊物正式发表，以作为个人一个阶段的纪念。
在此，感谢各位热情洋溢的鼓励的同时，诚恳希望各位多提点中肯的意见。
谢谢各位！转自：丁香园